高額な医療費がかかるとき（高額療養費の支給）

高額療養費制度とは

　医療費の家計負担が重くならないよう、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が1か月（1日から末日まで）ごとに自己負担限度額を超えた場合、その超えた額を支給する制度のことです。
　1か月の自己負担限度額は、年齢や所得（※2）に応じて定められており、いくつかの条件を満たすことにより、負担を更に軽減するしくみも設けられています。

自己負担限度額

　国民健康保険の被保険者で、同じ月内に同じ医療機関等で支払った医療費の自己負担額が、下表の自己負担限度額を超えた場合は、申請により超えた分が高額療養費として後から支給されます。

70歳未満の方の場合

70歳未満の方の自己負担限度額（月額）
所得区分	所得要件	自己負担限度額
ア	基礎控除（※3）後の所得901万円超	252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ 【多数回該当　140,100円】
イ	基礎控除後の所得600万円超　～ 901万円以下	167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ 【多数回該当　93,000円】
ウ	基礎控除後の所得210万円超　～ 600万円以下	80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ 【多数回該当　44,400円】
エ	基礎控除後の所得210万円以下	57,600円 【多数回該当　44,400円】
オ	住民税非課税世帯（※5）	35,400円 【多数回該当　24,600円】

• 「多数回該当」とは、過去12カ月間に、一つの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額になります。
• 同じ医療機関でも、医科と歯科、外来と入院はそれぞれ別計算になります。
• 入院時の食事代や差額ベッド代など保険適用外の医療行為は対象外です。
• 国民健康保険税に未納がないなどの条件を満たしている方は、あらかじめ「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を申請（マイナ保険証を利用の場合はどちらも申請不要）し、交付された認定証を医療機関等に提示することで、窓口での負担は自己負担限度額までとなります。なお、所得区分が「オ」の場合で90日を超える入院があった場合は別途申請が必要となります。
  　→　詳しくは「国民健康保険限度額適用認定証の申請手続きについて」「入院時の食事代などについて（入院時食事療養費・入院時生活療養費）」をご確認ください。
• 世帯の中に一人でも住民税に未申告の方がいる場合は、法令に基づき、所得区分「ア」の自己負担限度額が適用されます。

同じ世帯で同じ月に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合

　同じ世帯で、同じ月内に各医療機関に21,000円以上の自己負担額が複数あった場合、それらを合算して自己負担限度額を超えたときは、超えた分が支給されます。

70歳以上75歳未満の方の場合 

70歳以上75歳未満の方の限度額（月額）
所得区分		外来 （個人単位）A	外来＋入院 （世帯単位）B
現 役 並 み 所 得 者	課税所得（※4） 690万円以上 （現役並み3）	252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ 【　多数回該当　140,100円　】
	課税所得 380万円以上 （現役並み2）	167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ 【　多数回該当　93,000円　】
	課税所得 145万円以上 （現役並み1）	80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ 【　多数回該当　44,400円　】
一般 （課税所得145万円未満等）		18,000円　（★）	57,600円 【　多数回該当　44,400円　】
低所得者2		8,000円　（★）	24,600円
低所得者1		8,000円　（★）	15,000円

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　★　年間（8月～翌7月）の限度額は144,000円です。 

• 70歳以上75歳未満の方は、医科と歯科の区別なく合算します。
• 同一の医療機関でも、入院と外来は別々に計算します。
• 入院時の食事代や差額ベッド代など保険適用外の医療行為は対象外です。
• 75歳到達月は、国保と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1ずつになります。
• 「多数回該当」とは、過去12カ月間に、外来＋入院（世帯単位）の高額療養費の支給が4回以上あった場合の、4回目以降の限度額のことです。
• 国民健康保険税に未納がないなどの条件を満たしている方は、あらかじめ「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を申請（マイナ保険証を利用の場合はどちらも申請不要）し、交付された認定証を医療機関等に提示することで、窓口での負担は自己負担限度額までとなります。なお、所得区分が「現役並み3」及び「一般」の方は、認定証がなくても資格確認書のみで医療機関での支払額が自己負担限度額までに抑えられるので申請不要です。また、所得区分が「低所得者2」の場合で90日を超える入院があった場合は別途申請が必要となります。
  ​→　詳しくは「国民健康保険限度額適用認定証の申請手続きについて」「入院時の食事代などについて（入院時食事療養費・入院時生活療養費）」をご確認ください。

70歳以上75歳未満の方の所得区分

現役並み所得者	同一世帯に住民税課税所得145万円以上の70歳以上75歳未満の国民健康保険の被保険者がいる方。ただし、平成27年1月以降新たに70歳となる被保険者（昭和20年1月2日 以降生まれの方）の属する世帯に属する70歳以上75歳未満の被保険者（既に70歳になっている方を含む）に係る基礎控除後の所得の合計が210万円以下の場合は、「一般」の区分になります。 ※下記の条件のいずれかを満たす場合は申請により「一般」の区分になります。 70歳以上の被保険者が1人の場合は、被保険者の収入（※1）金額が383万円未満。 70歳以上の被保険者が2人以上の場合は、被保険者の収入金額の合計が520万円未満。 70歳以上の被保険者が1人で、同一世帯に国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行した方がおり、その移行した方と合計した収入金額が520万円未満。
低所得2	同一世帯の世帯主および国民健康保険の被保険者が住民税非課税世帯の方（低所得1以外） 。
低所得1	同一世帯の世帯主および国民健康保険の被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費と控除（年金の所得は控除額を80万円として計算）を差し引いたときに0円となる方。
一　般	上記以外の方。

 

70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方が同じ世帯にいる場合

　　 70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方が同じ世帯の場合も合算することができます。
〈計算方法〉

1. 70歳以上75歳未満の方の世帯単位の自己負担額を計算（上表を参照）します。
2. 70歳未満の方の21,000円以上の自己負担額を1で算出された自己負担額に合算します。
3. 70歳未満の方の所得区分の自己負担限度額（上表を参照）を適用し、超えた額が高額療養費に該当します。

収入・所得について

用語の概要

用語	概要
収入（※1）	ある年の1年間に得た利益の総額。給与などの場合は税金や社会保険料などが引かれる前の総支給額。
所得（※2）	収入から必要経費を引いたもの。給与、公的年金は収入から一定の金額を引いて計算する。
基礎控除（※3）	ひとりにつき43万円引くことができるもの。「基礎控除後の所得（＝旧ただし書き所得）」といった場合は、ひとりずつ所得から引いて計算する。
課税所得（住民税課税所得）（※4）	住民税の算出方法に基づき計算した、住民税の課税のもとになる金額。所得から基礎控除や人的控除、社会保険料などを引いたもの。
非課税（住民税非課税世帯）（※5）	住民税がかかる方が誰もいない世帯。世帯全員の所得申告（確定申告、住民税申告）が必要。

所得申告を忘れずに！

　世帯の中にひとりでも所得のわからない方がいると、自己負担限度額の区分を正しく判定できません。この場合、最も自己負担限度額が高い区分として判定されてしまいますので、必ず所得申告（確定申告、住民税申告）をお願いします。なお、所得が無かった方や非課税年金を受け取っている方についても、その旨の住民税申告をお願いします。

高額療養費の支給申請

支給対象者には通知が届きます

　高額療養費の支給対象となった場合は、診療した月から概ね3カ月後に市から「国民健康保険高額療養費支給申請書」と「国民健康保険高額療養費請求書」をお送りしますので、窓口に持参または郵送により申請してください。  

申請者

　世帯主、被保険者本人または同一世帯の家族

申請に必要なもの

• 市から送付された「国民健康保険高額療養費支給申請書」
• 市から送付された「国民健康保険高額療養費請求書」
• 申請に来られた方の本人確認書類（マイナンバーカード、免許証など）
• 世帯主の口座がわかるもの
  ※世帯主の口座以外に振込を希望される場合には、委任状の記入が必要です。

受付窓口

　市役所国保年金課または大野出張所
　月～金曜日(祝祭日、年末年始は除く)
　8時30分～17時15分

申請の期限

　診療した月の翌月1日から2年を過ぎると時効となり、支給申請できなくなりますのでご注意ください。

医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えるための手続き（限度額適用認定証などの交付）

　手術や入院を控えているなど医療費の一部負担金が高額になる場合は「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」をご利用ください。資格確認書と一緒に医療機関の窓口に提示すると、1つの医療機関での外来や入院で、1か月当たりの医療費の一部負担金の支払いが、自己負担限度額までとなります。

　詳しくは「国民健康保険限度額適用認定証の申請手続きについて」をご確認ください。

マイナ保険証が便利です

　マイナ保険証を利用している方は、事前の手続きなく、高額療養費制度における自己負担限度額を超える支払いが免除され、「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の事前申請は不要となります。
※マイナ保険証を利用していても90日を超える入院があった場合は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要な場合があります。