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介護保険に関する申請書類をご案内します


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印刷ページ表示 大きな文字で印刷ページ表示 ページID:0002898 更新日:2022年5月24日更新

介護長寿課への申請書類のうち、主なものを掲載しています。ダウンロードしてご利用ください。

 

資格関係   

介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [Wordファイル/18KB]

介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [PDFファイル/82KB]

   

認定関係   

 

(1)介護保険要介護(要支援)認定・更新認定申請書 [Wordファイル/29KB]

(1)介護保険要介護(要支援)認定・更新認定申請書 [PDFファイル/300KB]

(2)介護保険要介護(要支援)認定区分変更申請書 [Wordファイル/25KB]

(2)介護保険要介護(要支援)認定区分変更申請書 [PDFファイル/298KB]

(3)介護保険要介護(要支援)申請取り下げ書 [Wordファイル/18KB]

(3)介護保険要介護(要支援)申請取り下げ書 [PDFファイル/62KB]

(4)居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/26KB]

(4)居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/137KB] 

(5)要介護認定等に係る個人情報の開示請求書(被保険者等請求用) [Wordファイル/19KB]

(5)要介護認定等に係る個人情報の開示請求書(被保険者等請求用) (PDF:95KB)

(6)要介護認定等に係る個人情報の開示請求書兼誓約書(支援事業者等請求用)  [Wordファイル/16KB]

(6)要介護認定等に係る個人情報の開示請求書兼誓約書(支援事業者等請求用) (PDF:108KB)

(7)要介護認定等に係る個人情報開示に係る同意書  [Wordファイル/15KB]

(7)要介護認定等に係る個人情報開示に係る同意書 (PDF:71KB) 

(8)障害者控除対象認定申請書 [Wordファイル/17KB]

(8)障害者控除対象認定申請書 (PDF:78KB)

 

給付関係 

(1)介護保険市町村特別給付支給申請書  [Wordファイル/24KB]

(1)介護保険市町村特別給付支給申請書  [PDFファイル/113KB]

(2)住宅改修費支給申請書式 [その他のファイル/98KB]

(2)住宅改修費支給申請書式 [PDFファイル/557KB]

(3)福祉用具購入費支給申請書 [その他のファイル/31KB]

(3)福祉用具購入費支給申請書[PDFファイル/157KB]

(4)介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル/28KB]

(4)介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/189KB]

再交付関係   

(1)介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル/16KB]

(1)介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/72KB]

 

事業所の方

(1)鹿嶋市の被保険者が市内の施設へ入所した場合​

 介護保険 入所・退所 連絡票 [Wordファイル/35KB]

 介護保険 入所・退所 連絡票 [PDFファイル/75KB]

(2)他市の被保険者が鹿嶋市内の住所地特例対象施設へ入所し、住所を施設に移した場合

 介護保険他市町村住所地特例施設 入所・退所 連絡票 [Wordファイル/35KB]

 介護保険他市町村住所地特例施設 入所・退所 連絡票 [PDFファイル/70KB]

(3)鹿嶋市の被保険者が他市の住所地特例対象施設へ入所し、住所を施設へ移した場合

 ​介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 [Wordファイル/16KB]

 介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 [PDFファイル/65KB]

(4)介護保険法施行法第11条第1項に定める鹿嶋市内の適用除外施設に入所した場合

 適用除外施設 入所・退所 連絡票 [Wordファイル/20KB]

 適用除外施設 入所・退所 連絡票 [PDFファイル/118KB]

(5)過誤依頼申立書 [Excelファイル/32KB]

(5)過誤依頼申立書 [PDFファイル/45KB]

(6)事故報告書 [Wordファイル/34KB]

(6)事故報告書  (PDF:176.50KB)   

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避難所混雑状況