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介護保険に関する申請書類をご案内します


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印刷ページ表示 大きな文字で印刷ページ表示 ページID:0002898 更新日:2022年5月24日更新

介護長寿課への申請書類のうち、主なものを掲載しています。ダウンロードしてご利用ください。

 

資格関係   

介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [Wordファイル/18KB]

介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [PDFファイル/82KB]

   

認定関係   

(1)介護保険要介護(要支援)認定・更新認定申請書 [Wordファイル/29KB]

(1)介護保険要介護(要支援)認定・更新認定申請書 [PDFファイル/300KB]

(2)介護保険要介護(要支援)認定区分変更申請書 [Wordファイル/25KB]

(2)介護保険要介護(要支援)認定区分変更申請書 [PDFファイル/298KB]

(3)介護保険要介護(要支援)申請取り下げ書 [Wordファイル/18KB]

(3)介護保険要介護(要支援)申請取り下げ書 [PDFファイル/62KB]

(4)居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/26KB]

(4)居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/137KB]

(5)要介護認定等に係る資料提供申請書 [PDFファイル/48KB]

(5)要介護認定等に係る資料提供申請書 [Wordファイル/20KB]

(6)障害者控除対象認定申請書 [Wordファイル/17KB]

(6)障害者控除対象認定申請書 (PDF:78KB)

 

給付関係 

(1)介護保険市町村特別給付支給申請書  [Wordファイル/24KB]

(1)介護保険市町村特別給付支給申請書  [PDFファイル/113KB]

(2)福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル/18KB]

(2)福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル/120KB]

(3)委任状(福祉用具・住宅改修) [Wordファイル/19KB]

(3)委任状(福祉用具・住宅改修) [PDFファイル/64KB]

(4)高額介護サービス費 委任状 [Wordファイル/15KB]

(4)高額介護サービス費 委任状 [PDFファイル/49KB]

 

再交付関係   

(1)介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル/16KB]

(1)介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/72KB]

 

事業所の方

(1)鹿嶋市の被保険者が市内の施設へ入所した場合​

 介護保険 入所・退所 連絡票 [Wordファイル/35KB]

 介護保険 入所・退所 連絡票 [PDFファイル/75KB]

(2)他市の被保険者が鹿嶋市内の住所地特例対象施設へ入所し、住所を施設に移した場合

 介護保険他市町村住所地特例施設 入所・退所 連絡票 [Wordファイル/35KB]

 介護保険他市町村住所地特例施設 入所・退所 連絡票 [PDFファイル/70KB]

(3)鹿嶋市の被保険者が他市の住所地特例対象施設へ入所し、住所を施設へ移した場合

 ​介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 [Wordファイル/16KB]

 介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票 [PDFファイル/65KB]

(4)介護保険法施行法第11条第1項に定める鹿嶋市内の適用除外施設に入所した場合

 適用除外施設 入所・退所 連絡票 [Wordファイル/20KB]

 適用除外施設 入所・退所 連絡票 [PDFファイル/118KB]

(5)過誤依頼申立書 [Excelファイル/32KB]

(5)過誤依頼申立書 [PDFファイル/45KB]

(6)事故報告書 [Wordファイル/34KB]

(6)事故報告書  (PDF:176.50KB)   

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