介護保険に関する申請書類をご案内します

介護長寿課への申請書類のうち、主なものを掲載しています。ダウンロードしてご利用ください。

 

資格関係 　　

介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [Wordファイル／18KB]

介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [PDFファイル／82KB]

   

認定関係 　　

（1）介護保険要介護（要支援）認定・更新認定申請書 [Wordファイル／29KB]

（1）介護保険要介護（要支援）認定・更新認定申請書 [PDFファイル／300KB]

（2）介護保険要介護（要支援）認定区分変更申請書 [Wordファイル／25KB]

（2）介護保険要介護（要支援）認定区分変更申請書 [PDFファイル／298KB]

（3）介護保険要介護（要支援）申請取り下げ書 [Wordファイル／18KB]

（3）介護保険要介護（要支援）申請取り下げ書 [PDFファイル／62KB]

（4）居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／26KB]

（4）居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／137KB]

（5）要介護認定等に係る資料提供申請書 [PDFファイル／48KB]

（5）要介護認定等に係る資料提供申請書 [Wordファイル／20KB]

（6）障害者控除対象認定申請書 [Wordファイル／17KB]

（6）障害者控除対象認定申請書　（PDF:78KB）

 

給付関係 

（1）介護保険市町村特別給付支給申請書　 [Wordファイル／24KB]

（1）介護保険市町村特別給付支給申請書　 [PDFファイル／113KB]

（2）福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル／18KB]

（2）福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／120KB]

（3）委任状（福祉用具・住宅改修） [Wordファイル／19KB]

（3）委任状（福祉用具・住宅改修） [PDFファイル／64KB]

（4）高額介護サービス費　委任状 [Wordファイル／15KB]

（4）高額介護サービス費　委任状 [PDFファイル／49KB]

 

再交付関係 　　

（1）介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル／16KB]

（1）介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／72KB]

 

事業所の方

（1）鹿嶋市の被保険者が市内の施設へ入所した場合​

　介護保険　入所・退所　連絡票 [Wordファイル／35KB]

　介護保険　入所・退所　連絡票 [PDFファイル／75KB]

（2）他市の被保険者が鹿嶋市内の住所地特例対象施設へ入所し、住所を施設に移した場合

　介護保険他市町村住所地特例施設　入所・退所　連絡票 [Wordファイル／35KB]

　介護保険他市町村住所地特例施設　入所・退所　連絡票 [PDFファイル／70KB]

（3）鹿嶋市の被保険者が他市の住所地特例対象施設へ入所し、住所を施設へ移した場合

　​介護保険住所地特例施設　入所・退所　連絡票 [Wordファイル／16KB]

　介護保険住所地特例施設　入所・退所　連絡票 [PDFファイル／65KB]

（4）介護保険法施行法第11条第1項に定める鹿嶋市内の適用除外施設に入所した場合

　適用除外施設　入所・退所　連絡票 [Wordファイル／20KB]

　適用除外施設　入所・退所　連絡票 [PDFファイル／118KB]

（5）過誤依頼申立書 [Excelファイル／32KB]

（5）過誤依頼申立書 [PDFファイル／45KB]

（6）事故報告書 [Wordファイル／34KB]

（6）事故報告書  (PDF:176.50KB)