介護保険に関する申請書類をご案内します

介護長寿課への申請書類のうち、主なものを掲載しています。ダウンロードしてご利用ください。

なお、令和8年4月1日から各種申請書の様式が変更しておりますのでご提出の際にはご注意ください。

 

資格関係 　　

介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [Wordファイル／14KB]

介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [PDFファイル／53KB]

   

認定関係 　　

（1）介護保険要介護（要支援）認定・更新認定申請書 [Wordファイル／56KB] 

（1）介護保険要介護（要支援）認定・更新認定申請書 [PDFファイル／158KB] ​

（2）介護保険要介護（要支援）認定区分変更申請書 [Wordファイル／24KB] 

（2）介護保険要介護（要支援）認定区分変更申請書 [PDFファイル／142KB]

（3）介護保険 要介護・要支援認定申請取下書 [Wordファイル／19KB]

 

（3）介護保険 要介護・要支援認定申請取下書 [PDFファイル／49KB]

（4）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／16KB]

（4）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／51KB]

（5）介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／17KB]

（5）介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／59KB]

（6）障害者控除対象認定申請書 [Wordファイル／17KB]

（6）障害者控除対象認定申請書　（PDF:78KB）

（7）要介護認定等に係る資料提供申請書 [Wordファイル／13KB]（令和8年4月1日以降、要介護認定申請を行った被保険者用）

（7）要介護認定等に係る資料提供申請書 [PDFファイル／79KB] （令和8年4月1日以降、要介護認定申請を行った被保険者用）​

※（7）について、要介護認定申請日により様式等が異なります。詳しくはこちら（「要介護認定等にかかる個人情報開示請求の申請方法（支援事業者向け）」）をご確認ください。

 

給付関係 

（1）介護保険市町村特別給付支給申請書　 [Wordファイル／24KB]

（1）介護保険市町村特別給付支給申請書　 [PDFファイル／113KB]

（2）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル／16KB]

（2）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／93KB]

（3）委任状（福祉用具・住宅改修） [Wordファイル／19KB]

（3）委任状（福祉用具・住宅改修） [PDFファイル／64KB]

（4）介護保険居宅介護（介護予防）の給付に係る受領委任払の同意書 [Wordファイル／10KB]

（4）介護保険居宅介護（介護予防）の給付に係る受領委任払の同意書 [PDFファイル／46KB]

 

再交付関係 　　

介護保険被保険者証交付申請書 [Wordファイル／12KB]

介護保険被保険者証交付申請書 [PDFファイル／40KB]

 

事業所の方

（1）鹿嶋市の被保険者が市内の施設へ入所した場合​

　介護保険　入所・退所　連絡票 [Wordファイル／35KB]

　介護保険　入所・退所　連絡票 [PDFファイル／75KB]

（2）他市の被保険者が鹿嶋市内の住所地特例対象施設へ入所し、住所を施設に移した場合

　介護保険他市町村住所地特例施設　入所・退所　連絡票 [Wordファイル／35KB]

　介護保険他市町村住所地特例施設　入所・退所　連絡票 [PDFファイル／70KB]

（3）鹿嶋市の被保険者が他市の住所地特例対象施設へ入所し、住所を施設へ移した場合

　​介護保険住所地特例施設　入所・退所　連絡票 [Wordファイル／16KB]

　​介護保険住所地特例施設　入所・退所　連絡票 [PDFファイル／51KB]

（4）介護保険法施行法第11条第1項に定める鹿嶋市内の適用除外施設に入所した場合

　適用除外施設　入所・退所　連絡票 [Wordファイル／20KB]

　適用除外施設　入所・退所　連絡票 [PDFファイル／118KB]

（5）過誤依頼申立書 [Excelファイル／32KB]

（5）過誤依頼申立書 [PDFファイル／45KB]

（6）事故報告書 [Wordファイル／34KB]

（6）事故報告書  (PDF:176.50KB)