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介護長寿課への申請書類のご案内します。


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印刷ページ表示 大きな文字で印刷ページ表示 ページID:0002898 更新日:2019年11月13日更新

介護長寿課への申請書類のうち、主なものを掲載しています。ダウンロードしてご利用ください。

 

資格関係   

(1)介護保険住所地特例適用・変更・終了届  (PDF:82.97KB)

   

認定関係   

(1)介護保険要介護(要支援)認定・更新認定申請書  (PDF:240.06KB)   

(2)介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書  (PDF:236.14KB)   

(3)居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書  (PDF:131KB)   

(4)要介護認定等個人情報開示請求書(被保険者用)  (PDF:109.65KB)   

(5)要介護認定等個人情報開示請求書兼誓約書(支援事業者請求用)  (PDF:105.25KB)   

(6)要介護認定等に係る個人情報の開示に係る同意書  (PDF:82.79KB)   

(7)障害者控除対象認定申請書  (PDF:74.37KB)    

 

給付関係   

(1)介護保険市町村特別給付支給申請書(紙おむつ)  (PDF:104.7KB)   

(2)住宅改修費支給申請書  (PDF:366.56KB)   

(3)福祉用具購入費支給申請書  (PDF:148.35KB)   

(4)介護保険負担限度額認定申請書  (PDF:180.13KB)       

 

再交付関係   

(1)介護保険被保険者証等再交付申請書  (PDF:75.46KB)    

 

事業所の方      

(1)介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票  (PDF:61.38KB)   

(2)過誤依頼申立書  (PDF:43.55KB)   

(3)事故報告書  (PDF:176.50KB)   

(4)例外給付確認申請書について

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