市から委託された要介護認定調査に係る書類の提出について

当市からの要介護認定調査を受託いただきありがとうございます。

必要な書類及び提出方法についてご案内します。

要介護認定調査にかかる必要書式

認定調査票

以下の書式を用いてください。

調査票（202603版） [Excelファイル／65KB]

特記事項

以下の書式か、必要事項を満たした任意の書式を用いてください。

特記事項 [Wordファイル／13KB]

請求書

委託料の単価は、1件につき4、000円（税別）です。

以下の書式を用いるか、必要事項を満たした任意書式を用いてください。

請求書（押印省略用） [Excelファイル／43KB]

・「請求事務担当者氏名及び連絡先」、「請求事務責任者氏名及び連絡先」が明記されている場合、押印が省略可能なため、電子データで請求書の送付が可能です。

・押印書式で請求書を提出したい場合は、請求書のみ別途郵送等でご提出願います。​

契約書

市より契約書式を送付いたしますので、押印のうえ2部市へ返送願います。その後、市の公印を押した契約書を1部送付いたします。

調査票等の提出について

提出先

認定調査票等のファイルは、以下のURL（提出フォーム）から提出してください。

https://logoform.jp/form/kRr5/1477768＜外部リンク＞

注意事項

・認定調査票のファイルは、Ecxelファイルの形式のまま提出してください（pdf等に変換しないでください）。

・特記事項の書式は任意ですが、手書きや印刷したものをスキャナー等で読み込んでpdf化したものは用いないでください。