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介護保険要介護認定等に係る個人情報開示の申請方法

印刷ページ表示 大きな文字で印刷ページ表示 ページID:0002912 更新日:2019年11月13日更新

介護保険事業者の方へ    

 介護保険サービス計画を作成するための開示請求に関し、下記のとおり申請を受け付けます。(被保険者の介護サービス計画作成の目的以外には使用できません。)  毎週水曜日に締め切り、同週の金曜日午後に開示します。  

申請方法

  介護長寿課へ下記の申請書類を提出。  郵送でも受け付けできます。   

申請書類

 〇様式第2号(第5条関係)   

  要介護認定等に係る個人情報の開示請求書兼請求書(支援事業者等請求用)(PDF:105.3KB)    

 〇様式第3号(第5条関係)  

  要介護認定等に係る個人情報の開示に係る同意書(PDF:82.8KB)          

  ※郵送で請求する場合は、申請者の本人確認(事業者・施設の従業員証、介護支援専門員登録証など)ができるもののコ
   ピーを添付してください。  
   また、開示書類を返送いたしますので、返信用封筒(宛名を記載し、切手を貼付したもの)を同封してください。 郵送で請求希望の地域包括支援センターについては、請求方法が異なりますので、介護長寿課認定係までお問い合わせください。                             

 ※被保険者本人が請求する場合は、被保険者本人、またその家族が個人情報の開示を請求する際は、以下の申請書で請
  求をしてください。

  要介護認定等に係る個人情報の開示請求書 (被保険者等 請求用)(PDF:109KB)  
  

また、主治医から提供に対して不同意と記載があった場合、情報提供ができない場合があります。      

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