様式第１０号（第１２条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　様

申請者　住所（所在地）　　　　　　
氏名（団体等名称）　　　　
（代表者職氏名）　　　

本件責任者	氏　名	（責任者氏名）	
	連絡先	（電話番号）	
本件担当者	氏　名	（担当者氏名）	
	連絡先	（電話番号）	

概算払精算書

　概算払を受けた鹿嶋市コミュニティ助成事業補助金の精算をしたいので，鹿嶋市コミュニティ助成事業補助金交付要綱第１２条第２項の規定により提出します。

記

１　補助事業の名称　　　　鹿嶋市コミュニティ助成事業

２　補助金の精算額等
既概算払領収額	（Ａ）	金　　　　　　　　　円	
補助金精算額	（Ｂ）	金　　　　　　　　　円	
差引精算額
（Ｂ）－（Ａ）	（Ｃ）	金　　　　　　　　　円	

３　付記事項