様式第５号（第８条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　様

申請者　住所（所在地）　　　　　　
氏名（団体等名称）　　　　
（代表者職氏名）　　　

本件責任書	氏　名	（責任者氏名）	
	連絡先	（電話番号）	
本件担当者	氏　名	（担当者氏名）	
	連絡先	（電話番号）	

補助事業中止（廃止）届出書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定の通知のあった鹿嶋市コミュニティ助成事業補助金に係る事業を中止（廃止）したいので，鹿嶋市コミュニティ助成事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により承認を得たく届出します。

記

１　補助事業の名称　　　　　鹿嶋市コミュニティ助成事業

２　事業中止（廃止）の理由

３　事業中止（廃止）の予定年月日

４　付記事項