様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　様

申請者　住所（所在地）　　　　　　
氏名（団体等名称）　　　　
（代表者職氏名）　　　

本件責任書	氏　名	（責任者氏名）	
	連絡先	（電話番号）	
本件担当者	氏　名	（担当者氏名）	
	連絡先	（電話番号）	

補助金交付申請書

　鹿嶋市コミュニティ助成事業補助金の交付を受けたいので，鹿嶋市コミュニティ助成事業補助金交付要綱第４条の規定により，関係書類を添えて申請します。

記

１　補助事業の名称　　　　　鹿嶋市コミュニティ助成事業

２　補助金の申請金額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

３　付記事項

４　添付書類
（１）補助事業計画書（様式第１号その１）
（２）収支予算書（様式第１号その２）
（３）補助事業経費内訳書（様式第１号その３）
（４）補助事業資金計画書（様式第１号その４）
（５）その他（総会資料，規約，役員・会員名簿等）

　私（法人等の場合は，当該法人及びその代表者）は，コミュニティ助成事業担当課が，市税等の納付状況に関する情報について，補助金申請に必要な範囲で，市税等徴収担当課から提供を受けることに同意します。

 申請者　　住所（団体の所在地）
 　　　　　氏名（団体等の名称及び代表者の職氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　 住所（代表者の住所） 
　　　　　 氏名（代表者の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　 代表者の生年月日（　　　　　年　　月　　日）