様式第４号（第８条関係）

臨時運行許可証及び番号標紛失・毀損届

　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　様

届出人の住所
氏名又は名称
（代表者役職氏名）

　　　臨時運行許可証及び番号標について、下記のとおり届出いたします。

記

　　１　届出理由　□　臨時運行許可証　□　紛失　　□　毀損
　　　　　　　　　□　臨時運行許可番号標　□　紛失　　□　毀損　　（　　枚）

　　２　許可証及び番号標　　　　　　　　　　年　　月　　日　　貸出し
　　　　　　　　　　　　　　　　　　許可証番号　　　　第　　　　　号　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　番号標番号　　　　　－　　

　　３　紛失・毀損日時　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　午前・午後　　時　　分

　　４　紛失・毀損した場所及び状況

　　５　警察署への届出（臨時運行許可番号標の紛失に限る）
　　　　届出警察署名
　　　　届出年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　受理番号　　　　　　　　　　　　　第　　　　号