様式第1号(第2条関係)	
自動車臨時運行許可申請書　APPLICATION FOR CAR TEMPORARY PLATE	
　　　　　　　　　　　※注　裏面をよく読んで太線内を記入し，必要な書類を添えて提出して下さい。
車名
Maker of the vehicle			
形状
Type of Body	１　箱型（Box-shaped）　　２　ステーションワゴン（Station Wagon）
３　バン（Van）　　　　　 ４　キャブオーバ（Cab-over）
５　オートバイ（ motorcycle ）６　その他（　　　　　　　　　　　　）		
車台番号
Serial No.		自動車損害賠償責任保険　Car Insurance	
運行の目的
Purpose	１ 車検のための回送( Inspection ) ２ 登録のための回送( Registration )
３ 封印取付け( Seal )のための回送　４ その他（　　　　　　　　　）	保険会社名
Name of Co.	保険会社	
		証明書番号
Voucher No.		
運行の経路
Route	出発地（From）　　　　経由地（Via）　　　　　　到着地（To）
　　　　　　　　　～　　　　　　　　　　　～
※発着主要経路の地点名を記入してください。	保険期間
InsuranncePeriod	自（From）　　　年　　　月　　　日	
			至（To）　　　　年　　　月　　　日	
		備考		
運行の期間
Service period	自（From）　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
至（To）　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　（　　　日間）
※目的達成に必要な最小限の日数を記入してください。
　（通常，整備のための回送は１日間，車検・登録のための回送は１～２日間です。）			
　裏面の注意事項に同意の上，上記のとおり臨時運行の許可を申請します。
　　　鹿嶋市長　　　　　　　様	年　　　月　　　日	
			
申請人	住所
Applicant's Address			番号標番号	―	枚数	
						１・２	
	氏名または名称
Name
※法人の場合は代表者名も
記入してください			許可番号	№	
		（代表者）
電話（ TEL ）　　　　　（　　　　　　）		許可年月日	年　　　月　　　日	
				有効期限	年　　　月　　　日	
	業種
Type of industry	１　販売業(Sales)　　２　整備業(Maintenance Services)
３　個人(Personal)			～　　　　　　年　　　月　　　日	
				返納月日	年　　　月　　　日	
	番号標受領者氏名・住所
Recipient name
Applicant's Address	※申請人と異なる場合のみ記入		備考		
				返納期限　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	

◎　注意事項
１　不正に許可を受けた場合は，１年以下の懲役もしくは５０万円以下の罰金，またはこれが併科されます。
　　　(道路運送車両法第１０７条)
２　許可証，番号標の有効期限が満了したときは，その日から５日以内に返納してください。この返納期限内に許可証，
番号標を返納しないときは，６か月以下の懲役または３０万円以下の罰金が科せられます。
（道路運送車両法第１０８条）
３　許可を受けた自動車であっても保安基準に適合しなければ，運行してはなりません。
４　上記１～３に該当すると思われる場合は， 本申請に関する情報を管轄する警察署に情報提供します。

◎　臨時運行許可を申請する方は，下記の書類を必ず提示してください。
１　自動車検査証，登録識別情報等通知書，自動車検査証返納証明書，登録事項等証明書など。
２　自動車損害賠償責任保険証明書（自動車損害賠償責任共済証明書を含む）。
３　申請人又は来庁者の住所が確認できるもの。
自動車運転免許証，マイナンバーカード，在留カードなど。

◎　申請書記載方法
１　車名は， トヨタ，ニッサン，ホンダ，マツダ 等と記入してください。
２　形状は，該当番号に○印をつけてください。
　　 「６　その他」の場合は，（　）内に自動車検査証上の車体の形状を記入して下さい。
３　車台番号は，車台に打刻されている記号番号を記入してください。
４　運行の目的は，該当番号に一つだけ○印をつけてください。「４　その他」の場合は，（）内に具体的に記入して下さい。
５　運行の経路は，運行目的達成のための発着主要経路の地点名を記入してください。
　　（例　鹿嶋市～◯◯市，□□市～鹿嶋市　等）
６　許可を受ける方は， 申請人欄に必ず記入（申請人と来庁者が異なる場合は番号標受領者欄も記入）して下さい。）