様式第４３号（第５４条関係）
（表）

指定公金事務取扱者
第　　　　号
　　　　住　　所
　　　　氏　　名

　　　上記の者は，地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２４３条の２の規定により，本市の次に掲げる事務を受託した者であることを証明する。
　　1.　何々
　　2.　何々

　　　　　　　年　　月　　日発行
鹿嶋市長　　　　　　　　印

（裏）

注　意　事　項

　　1.　本証は，受託に係る事務を執行するときに携帯すること。
　　2.　身分について他の者から要求のあったときは，この証を呈示すること。
　　3.　記載事項に変更を生じたとき又は指定公金事務取扱者でなくなったときは，すみやかに返還すること。
　　4.　本証を紛失したときは，すみやかに届出て再交付を受けること。
　　5.　本証の有効期限は，発行の日から１年とする。