様式第１９号の１（第２０条関係）
第　　　　　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市長
　

印

児童手当支払通知書

　児童手当の支給については，次のとおり支払をするので，この通知書をもって当所でお受けとりください。本人が来所できず代理人が受けとられるときは，委任状を併せて御持参ください。
　なお，児童手当法第２１条第１項又は第２項に規定により，学校給食費等の費用について，児童手当の額から支払に充てることを申し出ている場合及び第２２条第１項の規定により，児童福祉法第５６条第２項（同法第５１条第４号又は第５号に係るものに限る。）若しくは子ども・子育て支援法附則第６条第４項の規定により徴収する保育料又は児童福祉法第５６条第６項若しくは第７項の規定により地方税の滞納処分の例により処分される保育料について，児童手当から特別徴収される場合は，当該費用及び当該特別徴収される保育料の額を控除した額が児童手当の支払金額となります。

記

1．支払期間

	　　　　年　　月分から

　　　　年　　月分まで	

　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
2．支払金額

3．支払日         　　　　　　　　　　年　　　月　　　日