様式第１７号（第１８条関係）
第　　　　　　　　　号
　　年　　月　　日

住所（法人の主たる事務所の所在地）
氏名（法人名等）　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市長　　　　　印　

児童手当に係る学校給食費等の徴収（支払）に係る通知書

第１項

第２項

　児童手当法第21条　　　　　の規定による申出のあった費用について，下記のとおり，

児童手当から徴収する（支払う）こととするので通知します。

記

児童の氏名	児童手当から徴収
する（支払う）費用	徴収期間	備考	

徴収（支払）の内容