様式第１号(第２条関係）
（表面）
児童手当受給者情報	
	受給者	(ふりがな)		性別	男・女	生年月日	昭和・平成　　　　　・　　　・	職業	ア．被用者
イ．公務員
ウ．被用者等でない者	配偶者の有無	有・無		
		氏名
(法人名等)											
		住所
(法人の主たる事務所の所在地)	〒　　　-
電話　　　　　（　　　　　）　　　　　　　　　　　　　	個人番号														
		１月１日時点の住所（１～５月分は前年，６～１２月分は本年）	（上欄と異なる場合に記入してください）	⑧支払希望金融機関	名称	預金種別	支店名	口座番号	口座名義		
					銀行
金庫
信組
農協
漁協	１．普通預金
２．当座預金	支店コード
（３ケタ）											
																				
	配偶者等	(ふりがな)		住所
（請求者と異なる場合）			
		氏名					
		職業	ア．被用者
イ．公務員
  （勤務先：　　　　　）
ウ．被用者等でない者	個人番号													１月１日時点の住所（１～５月分は前年，６～１２月分は本年）	（上欄と異なる場合に記入してください）		
	児童の兄姉等
（18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者）	氏名及び個人番号	続柄	生年月日	住所	職業等	通学先
(学生の場合のみ)	卒業予定時期
(学生の場合のみ)	申立人による監護相当の状況
（いずれかに〇）	申立人による生計費の負担の状況
（該当するものすべてに〇）		
				平成
令和	・　　・ 　		・学生  
・無職  
・その他		　　　年　月	１.同居し，日常生活上の世話・必要な保護をしている
２.別居しているが，定期的な連絡・面会等をしており，監護相当である
３.その他（　　　　　　　　）	1.生活費（食費，家賃等）
2.学費
3.その他（　　　　　　）		
																								
				平成
令和	・　　・ 　		・学生  
・無職  
・その他		　　　年　月	１.同居し，日常生活上の世話・必要な保護をしている
２.別居しているが，定期的な連絡・面会等をしており，監護相当である
３.その他（　　　　　　　　）	1.生活費（食費，家賃等）
2.学費
3.その他（　　　　　　）		
																								
	児童	氏名
及び
個人番号（別居監護の場合）	続柄	生年月日	同居・別居の別	住所	監護の有無	生計関係	児童との関係	児童手当該当年月日	非該当年月日		
										３歳未満	３歳以上	第３子以降			
				平成
令和	・　　・ 　	同・別		有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・　	・　・　	・　・　	・　　・　　　		
																											
				平成
令和	・　　・ 　	同・別		有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・　	・　・　	・　・　	・　　・　　　		
																											
				平成
令和	・　　・ 　	同・別		有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・　	・　・　	・　・　	・　　・　　　		
																											
				平成
令和	・　　・ 　	同・別		有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・　	・　・　	・　・　	・　　・　　　		
																											
				平成
令和	・　　・ 　	同・別		有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・　	・　・　	・　・　	・　　・　　　		
																											
	加入している公的年金制度の種別	所得の状況	　　　年分所得額

円 	認定年月日	支給開始年月	手当月額		
	ア．厚生年金保険        イ．国民年金        ウ．その他（　　　　）
※アのうち，以下の共済組合の組合員である場合は括弧内に○を記入してください。
（　）私立学校教職員共済        （　）地方公務員等共済
（　）国家公務員共済				・　　　　・　　　	・	  ・３歳未満分
円  
  ・３歳以上分
円  
  ・第３子以降分
円  

計　　　　 　　　　　　　　　円　　		
				支給事由消滅年月日・消滅事由				
					・　　　　・　　　				
	備考		（消滅事由）				

(裏面)	
	年度　　　　
　　区分	　　　　　　年度	　　　　　　年度	　　　　　　年度	　　　　　　年度	　　　　　　年度		
	現況届	届出の有無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無		
		被用者又は公務員か否かの別	被・公・非被	被・公・非被	被・公・非被	被・公・非被	被・公・非被		
		加入年金等の種別							
		前年の所得額	円	円	円	円	円		
		備考							
	支払金額	10	支払年月日	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　		
			児童手当の
支払金額	①	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円		
		月期	学校給食費等徴収等額	②	円	円	円	円	円		
			保育料の特別徴収額	③	円	円	円	円	円		
			寄附金額	④	円	円	円	円	円		
			支払金額　(①－②－③－④)	円	円	円	円	円		
		12	支払年月日	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　		
			児童手当の
支払金額	①	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円		
		月期	学校給食費等徴収等額	②	円	円	円	円	円		
			保育料の特別徴収額	③	円	円	円	円	円		
			寄附金額	④	円	円	円	円	円		
			支払金額　(①－②－③－④)	円	円	円	円	円		
		２月期	支払年月日	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　		
			児童手当の
支払金額	①	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円		
			学校給食費等徴収等額	②	円	円	円	円	円		
			保育料の特別徴収額	③	円	円	円	円	円		
			寄附金額	④	円	円	円	円	円		
			支払金額　(①－②－③－④)	円	円	円	円	円		
		４月期	支払年月日	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　		
			児童手当の
支払金額	①	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円		
			学校給食費等徴収等額	②	円	円	円	円	円		
			保育料の特別徴収額	③	円	円	円	円	円		
			寄附金額	④	円	円	円	円	円		
			支払金額　(①－②－③－④)	円	円	円	円	円		
		６月期	支払年月日	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　		
			児童手当の
支払金額	①	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円		
			学校給食費等徴収等額	②	円	円	円	円	円		
			保育料の特別徴収額	③	円	円	円	円	円		
			寄附金額	④	円	円	円	円	円		
			支払金額　(①－②－③－④)	円	円	円	円	円		
		８月期	支払年月日	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　	・　　　・　　　　		
			児童手当の
支払金額	①	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円	3歳未満分　　                    円
3歳以上分　　                    円
第3子以降分　　                  円
計　　                      円		
			学校給食費等徴収等額	②	円	円	円	円	円		
			保育料の特別徴収額	③	円	円	円	円	円		
			寄附金額	④	円	円	円	円	円		
			支払金額　(①－②－③－④)	円	円	円	円	円		
		備考