様式第1号(第2条，第3条関係)
給水装置工事申請書
排水先　□下水道　□その他
　鹿嶋市水道事業　鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　　　様
　加入金(給水装置工事申請手数料)については，鹿嶋市給水条例を契約の内容とすることに合意し，同条例第15条の規定に基づき，次のとおり申請します。	水栓番号	第　　　　　　　　　　　　　号	
受付番号		受付		設計審査	．　　　　．	竣工検査	．　　　　．	
　今回工事をする給水装置の材料(メーター以降の配管)は，鹿嶋市水道事業給水条例施行規程第8条に基づき，私が給水装置工事主任技術者と協議の上指示し工事を施行させますので報告します。	工事種別	□新設　　　□改造　　　□修繕　　　□撤去	
	給水装置工事場所	　鹿嶋市	
申込者
(所有者)	電話　　　　　　　　　　　　

　住所
			
		道路種別	□市道　□県道　□国道　　□その他(　　　　　　　)	
	フリガナ	路線名	号線　　	
	　氏名
　　　　　　　※法人などの場合は代表者名の記入が必要です。	給水工事検査手数料	円　	
		水道加入金	円　	
土地所有者	　 □　同上
　 □　土地使用同意(別紙)有			
		受水槽及び設置場所	有　・　無	室内　・　屋外　・　その他	
		□	同意書【土地・家屋・分岐】	□	受水槽管理台帳	
指定給水装置工事事業者	住所

氏名

電話	□	誓約書	□	道路占用届	
		□	所有権取得届	□	量水器滅失(損傷)届	
		□	水道使用者等変更届	□	開発行為	
		□	給水工事に関する誓約書(1栓使用)	□		
		□	自家水道装置使用の誓約書	□		
給水装置工事主任技術者	第　　　　　　　号　氏名	□	量水器出庫願	□		
		位置図	

第　　　　　　　　　　　　　　　　号

　　　　メーターまでの配管	材料品目	規格	数量	備考		
	サドル分水栓(ボール型)					
	メタルスリーブ					
	ロクロ継手					
	エラスジョイント					
	シールリング乙止水栓					
	乙止水栓筺					
	量水器筺					
	補助バルブ(伸縮ボール型)					
	ガイド付メーターユニオン					
	HIVP直管					
	HIVP継手					
					給水装置工事の自主検査報告書
　鹿嶋市給水装置工事自主検査基準で定めた検査項目の全てに合格している事を報告します。
　給水装置工事
　主任技術者　　氏名	

						
						
					量水器	口径　　　　　　　mm	番号	
								
						課長	課長補佐	係長	設計審査	受付者	
					承認						

						課長	課長補佐	係長	検査員	立会人	
											
					竣工						

					　※申込者へのお願い
　①この申請に当たり，申請内容について給水装置工事主任技術者から給水装置の材料等の説明を受け，申請してください。
　②この申請に当たり，第三者等から異議の申立てがあった場合は，申請者及び関係者にて解決してください。
　③この工事は，鹿嶋市指定給水工事事業者が責任をもって施行しております。なお，工事竣工後,故障・漏水等が発生した場合は，当該施工指定給水装置工事事業者へ連絡してください。