様式第1号(第2条関係)
(表面)
　　　　　　受給者番号：　　　　　　　　　宛名番号：	児童手当・特例給付受給者情報	
　	受給者	(ふりがな)	　	性別	男・女	生年月日		・　　・	職業	ア．被用者
イ．公務員
ウ．被用者等でない者	配偶者の有無	有・無	　	
		氏名
(法人名等)	　											
		住所
(法人の主たる事務所の所在地)	〒　　　―

	

電話　　　　　　　(　　　　　)　　　　　	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		1月1日時点の住所 (1～5月分は前年、6～12月分は本年)	(上欄と異なる場合に記入してください)	支払希望金融機関	銀行名	支店名	支店番号	口座番号	口座名義(カタカナ)		
																	　		
	配偶者等	(ふりがな)	　	住所
(請求者と異なる場合)			
		氏名	　				
		職業	ア．被用者
イ．公務員
　 (勤務先：　　　　)
ウ．被用者等でない者	個人番号													1月1日時点の住所
(1～5月分は前年、6～12月分は本年)	(上欄と異なる場合に記入してください)		
	児童	氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別	海外留学をしている場合の出国年月	住所	監護の有無	生計関係	児童との関係	児童手当・特例給付該当年月日	非該当年月日		
		及び									3歳未満	　　3歳以上小学校修了前	小学校修了後中学校修了前			
		個人番号(別居監護の場合)														
		　	　	・　・　	同・別	年　　月	　	有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・ 	・　・	・　・	・　・　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　														
		　	　	・　・　	同・別	年　　月	　	有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・	・　・	・　・	・　・　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　														
		　	　	・　・　	同・別	年　　月	　	有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・	・　・	・　・	・　・　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　														
		　	　	・　・　	同・別	年　　月	　	有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・	・　・	・　・	・　・　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　														
		　	　	・　・　	同・別	年　　月	　	有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・	・　・	・　・	・　・　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　														
	加入している公的年金制度の種別	扶養親族等及び児童の数	人	認定年月日	支給開始年月	手当月額		
	ア．厚生年金保険　　　　イ．国民年金　　　　ウ．その他(　　　)
※アのうち、以下の共済組合の組合員である場合は括弧内に○を記入してください。
（　）私立学校教職員共済　　　　（　）地方公務員等共済
（　）国家公務員共済	　うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数	(　　人)	・　　　　・　　　　	・　　　　　	・3歳未満分
円　
・3歳以上小学校修了前分
円　
・中学生分
円　

計　　　　　　　　　　円　		
		所得の状況	年分所得額

　　　　　　　　円	　　　支給事由消滅年月日・消滅事由				
				・　　　　・　　　　				
	備考	　							
			区分	児童手当	(消滅事由)				
				特例給付					
　	

(裏面)	
　	年度　　　
　　　区分	年度　　　	年度　　　	年度　　　	年度　　　	年度　　　	　	
	現況届	届出の有無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無		
		被用者又は公務員か否かの別	被・公・非被	被・公・非被	被・公・非被	被・公・非被	被・公・非被		
		加入年金等の種別	　	　	　	　	　		
		前年の所得額	円	円	円	円	円		
		扶養親族等及び児童の数	人	人	人	人	人		
		うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数	(　　　　　　　　　　　　　　人)	(　　　　　　　　　　　　　　人)	(　　　　　　　　　　　　　　人)	(　　　　　　　　　　　　　　人)	(　　　　　　　　　　　　　　人)		
		区分	児童手当	児童手当	児童手当	児童手当	児童手当		
			特例給付	特例給付	特例給付	特例給付	特例給付		
		備考	　	　	　	　	　		
	支払金額	　　月期	支払年月日	・　　　　　・　　	・　　　　　・　　	・　　　　　・　　	・　　　　　・　　	・　　　　　・　　		
			児童手当等の支払金額	①	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円		
			学校給食費等徴収等額	②	円	円	円	円	円		
			保育料の特別徴収額	③	円	円	円	円	円		
			寄附金額	④	円	円	円	円	円		
			支払金額(①－②－③－④)	円	円	円	円	円		
		２月期	支払年月日	・　　　　　・　　	・　　　　　・　　	・　　　　　・　　	・　　　　　・　　	・　　　　　・　　		
			児童手当等の支払金額	①	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円		
			学校給食費等徴収等額	②	円	円	円	円	円		
			保育料の特別徴収額	③	円	円	円	円	円		
			寄附金額	④	円	円	円	円	円		
			支払金額(①－②－③－④)	円	円	円	円	円		
		６月期	支払年月日	・　　　　　・　　	・　　　　　・　　	・　　　　　・　　	・　　　　　・　　	・　　　　　・　　		
			児童手当等の支払金額	①	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円	3歳未満分　　　　　　　　　　　　円
3歳以上小学校修了前分　　　　　　円
小学校修了後中学校修了前分　　　円
　　計　　　　　　　　　　　　　円		
			学校給食費等徴収等額	②	円	円	円	円	円		
			保育料の特別徴収額	③	円	円	円	円	円		
			寄附金額	④	円	円	円	円	円		
			支払金額(①－②－③－④)	円	円	円	円	円		
		備考