様式第10号(第11条関係)
市営住宅家賃(敷金)減免願
　　鹿嶋市長　　　　様
年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　(　　　)　　　　　　　
　　下記のとおり，市営住宅家賃(敷金)の減免を受けたいので，鹿嶋市営住宅条例第33条の規定により，関係書類を添付して申請します。

記
入居住宅	鹿嶋市営　　　　　　　　　　団地　　　　　　号棟　　　　　　号室	
	家賃　　　　　　　　円	敷金　　　　　　　　円	家族数　　　　　人	
収入のある同居親族	続柄	(ふりがな)
氏名	生年月日	月収
　　　(円)	勤務先名称及び電話番号	
	本人	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
減免希望額	　　　　年　　月から　　　月分　家賃の　　に相当する額　　　円
　　　　年　　月まで　　　　　　(敷金)　　　　　(　　　　　円)	
減免希望期間	　　　　年　　月から　　　　年　　月まで　　　　　月間	
減免希望理由	　	
　注意事項
　　提出に当たっては，裏面に記載した書類を添付して提出してください。

(裏面)
　添付書類
　　1　当該年度の納税証明書(証明が得られない時期の申請にあっては，前年度の証明書を添付し，後日当該年度の証明書を提出すること｡)
　　2　前年の源泉徴収票あるいは確定申告書又は市県民税申告書の写し及び市県民税課税証明書※
　　3　住民票の写し※(世帯全員のもの)
　　4　健康保険証又は共済組合員証の写し
　　5　家賃の納入通知書及びその領収書(過去3月分)
　　6　生活保護法による被保護者である場合は，その証明書※
　　7　その他記載事項について証明できる書類
　　※上記の市県民税課税証明書，住民票の写し及び添付書類6の生活保護受給者証明書の提出は，番号確認書類及び情報確認同意書の提出をもって代えることができます。