様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日　

　　鹿嶋市長　　　　様

住所(又は所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(又は名称及び代表者)　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

農業集落排水事業受益者申告書

　鹿嶋市農業集落排水事業分担金徴収条例第4条の規定により受益者の認定を受けたいので，次のとおり申告します。
建築物の所在地	家屋の種類	
鹿嶋市	居宅・工場・事業所・その他(　　　　　　　)	
鹿嶋市	居宅・工場・事業所・その他(　　　　　　　)	
鹿嶋市	居宅・工場・事業所・その他(　　　　　　　)	
鹿嶋市	居宅・工場・事業所・その他(　　　　　　　)	
　注　受益を受ける建築物が2以上ある場合は，それぞれ表示してください。