様式第20号(第22条関係)
	整理番号		
	受付年月日	年　　　月　　　日	

児童手当・特例給付　個人番号変更等申出書

鹿嶋市長　　　　　　殿

　私は，児童手当等の受給に関する個人番号の変更等について，以下のとおり申し出ます。

１　個人番号の変更等を申し出る事由
（１）受給者の個人番号が変更されたため
（２）配偶者等（２人以上で児童を養育している場合の配偶者，未成年後見人，父母等（請求者が父母指定者の場合に限る。））の個人番号が変更されたため
（３）児童の個人番号が変更されたため
（４）離婚等により，配偶者等の個人番号を消滅させるため
（５）婚姻等により，配偶者等の個人番号を新たに登録するため	

２　個人番号の変更等の内容について
　（１）の場合
変更前の個人番号	変更後の個人番号	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　（２）の場合
ふりがな	変更前の個人番号	変更後の個人番号	
配偶者等の氏名			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　																									

　（３）の場合
ふりがな	変更前の個人番号	変更後の個人番号	
配偶者等の氏名			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　																									

　（４）の場合
ふりがな	
配偶者等の氏名	
　	
　	

　（５）の場合
ふりがな	変更前の個人番号	事由の発生した年月日	
配偶者等の氏名			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	年　　　　　月　　　　日　	
　														

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　【申出人】（児童手当・特例給付の受給者）
　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏名