整理番号

様式第１３号（第１６条関係）

児童手当
特例給付

に係る寄附の申出書

（寄附先）　　鹿嶋市長

　私は，児童手当法第２０条の規定に基づき，次代の社会を担う児童の健やかな成長を支援するため，市町村長から支給を受ける児童手当等（児童手当及び特例給付をいいます。以下同様です。）の額のうち，以下の額につき，当該児童手当等の支払期日をもって寄附する旨を申し出ます。

□児童手当等の全部
（各月の手当額の全部を寄附）	計　　　　　　　　　　　円	
□児童手当等の一部
（各支払期月毎に右の額を寄附）	　年　月支払期(　月分～　月分) 	計  　　　　　　　円	
	　年　月支払期(　月分～　月分)	計  　　　　　　　円	
	　年　月支払期(　月分～　月分)　	計　　　　　　　　円	

（注）保育料の特別徴収，学校給食費等の徴収額がある場合は，それらを控除した後の額とします。

　　年　　月　　日

住所（法人である場合は，主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名（法人名等）