様式第１１号（第１５条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　様

高等職業訓練修了報告書

　　　　　　　　　　申請者　住所
　氏名　　　　　　　　　　

　次のとおり，養成機関における修業が修了しましたので報告します。
フリガナ	　	生年月日	　　　　年　　月　　日生	
氏名	　			
住所	（〒　　　-　　　　）　　　　　　　（電話　　　　-　　　-　　　　）
	
養成機関及び修業内容	養成機関名		
	住所	（〒　　　-　　　　）　　　　　　　（電話　　　　-　　　-　　　　）
	
	修業期間	　　　　年　　月　　日 ～ 　　　　年　　月　　日	養成区分	昼間・夜間	
	修業に係る資格	看護師・准看護師・介護福祉士・保育士・理学療法士・作業療法士
その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
	資格の取得状況	取得済・未取得
　　　　　（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
高等技能訓練促進費支給期間	　　　　　年　　月分　～　　　　　年　　月分	
※添付書類
　①養成機関の長が発行する修了を証する書類の写し
　②修業に係る資格を取得済みの場合は、当該資格の取得を証する書類の写し