様式第１２号（第１５条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　様

住所（所在地）　　　　　　　
氏名（団体等名称）　　　　　
（代表者職氏名）　　　　

補助金交付請求書

　　　　年　月　日付け，　第　　号により補助金の交付決定(確定）のあった鹿嶋市コミュニティ助成事業補助金を鹿嶋市コミュニティ助成事業補助金交付要綱第１５条の規定により，下記のとおり請求します。

記

１　補助事業の名称　　　　鹿嶋市コミュニティ助成事業

２　補助金請求額等
交付決定(確定）通知額（Ａ)	金　　　　　　　　　円	
既交付額	（Ｂ）	金　　　　　　　　　円	
今回交付請求額	（Ｃ）	金　　　　　　　　　円	
未交付額
（Ａ）－（Ｂ）－（Ｃ）	（Ｄ）	金　　　　　　　　　円	

３　支払種別
（１）補助金額確定後払
（２）概算払

４　付記事項