様式第９号（第１２条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　様

申請者　住所（所在地）　　　　　　
氏名（団体等名称）　　　　
（代表者職氏名）　　　

実績報告書

　　　　年　月　日付け，第　号により補助金の交付決定通知を受けた鹿嶋市コミュニティ助成事業が完了したので，鹿嶋市コミュニティ助成事業補助金交付要綱第１２条第１項の規定により関係書類を添えて報告します。

記

１　補助事業の名称　　　　鹿嶋市コミュニティ助成事業

２　補助金の内容
交付決定額	（Ａ）	金　　　　　　　　　円	
精算額	（Ｂ）	金　　　　　　　　　円	
差引額
（Ａ）－（Ｂ）	（Ｃ）	金　　　　　　　　　円	

３　補助事業の完了年月日

４　付記事項

５　添付書類
（１）事業の概要及び成果書（様式第９号その１）
（２）収支決算書（様式第９号その２）
（３）補助事業決算内訳書（様式第９号その３）
（４）その他