様式第７号（第１１条関係）
年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　様

申請者　住所（所在地）　　　　　　
氏名（団体等名称）　　　　
（代表者職氏名）　　　

　　概算払申請書

　　　　年　月　日付け，第　号により補助金の交付決定通知を受けた鹿嶋市コミュニティ助成事業補助金の概算払を受けたいので，鹿嶋市コミュニティ助成事業補助金交付要綱第１１条第２項の規定により申請します。

記

１　補助事業の名称　　　　　鹿嶋市コミュニティ助成事業
２　概算払申請額等
交付決定額	（Ａ）	金　　　　　　　　　円	
概算払申請額	（Ｃ）	金　　　　　　　　　円	
３　概算払を受けたい時期と金額の明細
概算払希望時期	金額	
年　月	金　　　　　　　　　円	
年　月	金　　　　　　　　　円	
合計	金　　　　　　　　　円	
　　　　　　※　合計の「金額」欄は，概算払申請額（Ｃ）の金額と一致するものであること｡
４　概算払を必要とする理由

５　付記事項