様式第7号(第7条関係)
罹災証明再調査申請書
(申請日)　　　年　　　月　　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　殿

※太枠内を記入してください。また，罹災建物ごとに申請を行ってください。　　　　　受付No．
申請者	住所	
	フリガナ	罹災者との関係	□本人	
	氏名	※本人以外の申請は委任状が必要です。	□同一世帯員

□その他(　　　　　　　)	
	現在の居所(住所以外に居所を定める場合のみ)	　連絡先
 （TEL）	
	居所		
罹災原因	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日の　　　　　　　　　　　　　　　　　による	
罹災者	住所	
※申請者が本人の場合は記入不要です。	フリガナ	　連絡先
 （TEL）	
	氏名		
再調査の対象	別添「罹災証明書」記載の家屋	
再調査理由		
証明書
使用目的	□保険請求　　　　□融資
□税控除　　　　　□各種公的支援
□会社提出　　　　□その他(　　　　　　　)	必要枚数	枚　	
		□郵送交付　※欄外を御確認下さい
□申請者の住所　□罹災者の住所	
申請者の同意確認	必須	□	本罹災証明書交付申請の事務手続を処理するために限って，同申請書に記載のある者全ての住民基本台帳関係情報及び地方税関係情報について，必要に応じて取得することに同意します。	
		□	家屋を故意に損壊していないことを宣誓します。	
		□	調査のために調査員が住家内に立入ることに同意します。	
	選択	□	本申請に基づき交付した罹災証明書について，自治体が行う各種支援業務の事務手続を処理する際に必要に応じて確認・利用することに同意します。	
※郵送請求をご希望される方は，返信用封筒を同封してください。

　添付書類　　　　・再調査を求める家屋に係る罹災証明書

　　　　　　　　　・建物平面図及び立面図の写し

	処理番号		調査番号