様式第１２号(第３０条関係)
国民健康保険	食事療養
生活療養	標準負担額減額差額支給申請書	

被保険者証	記号	　	番号	　	
減額対象者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	個人番号	　	性別	男・女	世帯主との続柄		
長期入院	該当・非該当	入院・在宅末期医療総合診療	
減額認定証の交付を受けている者	発行年月日	　	
	長期該当年月日	　	
食事療養・生活療養を受けた保険医療機関等	名称	　	
	所在地	　	
入院期間(日数)	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	日間	
入院期間中に受けた食事療養に対し支払った額(標準負担額)	円	
入院期間中に受けた生活療養に対し支払った額(標準負担額)	円	
減額認定証又は限度額適用・減額認定証の交付申請又は提示ができなかった理由：	
　上記のとおり申請します。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
世帯主　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名
　　　　個人番号
　　　　電話番号
　鹿嶋市長　　　　　　　様

保険者処理欄	差額支給	イ　(260－210)円×(　　)回＝(　　　　　)円
ロ　(210－160)円×(　　)回＝(　　　　　)円
ハ　(260－160)円×(　　)回＝(　　　　　)円
ニ　(　　－　　)円×(　　)回＝(　　　　)円
ホ　却下(理由：　　　　　　　　　　　　　)	受付番号(第　　　号)
交付番号(第　　　号)
合計(　　　　　　)円
支払年月日
年　　月　　日