様式第４号（第４条関係）
年　　月　　日

土採取（掘削）事業許可申請書

鹿嶋市長　　　　　　　　様
事　業　主　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
工事施行者　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称，代表者の氏名及び事務所の所在地）

鹿嶋市土採取事業規制条例第６条第１項の規定により，次のとおり申請します。

１　事業の種類　　　　　　土採取（掘削）事業
２　事業区域（事業を施行する場所等）
所　在　地	地　番	地　　　　目	面　　　　積	土地所有者の
住所，氏名	
		登記簿	現況	登記簿	現況	事業面積		

備考　土地掘削を行わない場合は，二本線で見え消しをすること。