様式第1号(第2条関係)	未返却
	
自動車臨時運行許可申請書兼台帳
APPLICATION FOR CAR TEMPORARY PLATE		

車名
Maker of the vehicle		　　　　※注：裏面をよく読んで太線内を記入し，必要な書類を添えて提出してください。	
形状
Type of Body	１　箱型（Box-shaped）　　　　２　ステーションワゴン（Station Wagon）
３　バン（Van）　　　　　　　 ４　キャブオーバー（Cab-over）
５　オートバイ（ motorcycle ）６　その他（　　　　　　　　　　　　）		
車台番号
Serial No.		自動車損害賠償責任保険　Car Insurance	
運行の目的
Purpose	１　車検のための回送( Inspection )　２　登録のための回送( Registration )
３　封印取付け( Seal )のための回送
４　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	保険会社名
Name of Co.	保険会社	
		証明書番号
Voucher No.		
運行の経路
Route	出発地（From）　　　　　　経由地（Via）　　　　　　到着地（To）
　　　　　　　～　　　　　　　　　　　　　　～
※発着主要経路の地点名を記入してください。	保険期間
InsuranncePeriod	自（From）　　　年　　　月　　　日	
			至（To）　　　　年　　　月　　　日	
		備考		
運行の期間
Service period	自（From）　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日

至（To）　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　（　　日間）			
　裏面の注意事項に同意の上，上記のとおり臨時運行の許可を申請します。

　鹿嶋市長　様	　　　　　　　　　年　　月　　日
市記載欄	
	番号標番号	水戸　　　　　　　鹿嶋( 　　　枚)	
申請人	住所
Applicant's Address					
				許可番号	第　　　　　　　　　　　　　号	
	氏名または法人名称
Name
※法人の場合は代表者名も記入してください	(代表者)				
				許可年月日	年　　月　　日	
		電話( Telephone )		有効期間	
～	年　　月　　日

年　　月　　日	
	業種
Type of industry	１　販売業(Sales)　　　２　整備業(Maintenance Services)

３　個人(Personal)					
				返納年月日	年　　月　　日	
	番号標受領者氏名・住所
Recipient name
Applicant's Address	※申請人と異なる場合のみ記入		備考		

◎　臨時運行許可を申請する方は，下記の書類を必ず提示してください。

１　自動車検査証(又は登録識別情報等通知書，自動車検査証返納証明書，登録事項等証明書など)

２　自動車損害賠償責任保険証明書（自動車損害賠償責任共済証明書を含む。）

３　自動車運転免許証(申請人又は来庁者の住所が確認できるもの)

４　保証人届出書（申請者が市内に住所を有しないときは，市内に住所のある保証人を定めていただくことになります。）

◎　注意事項

１　不正に許可を受けた場合は，１年以下の懲役もしくは５０万円以下の罰金，又はこれが併科されます。
　　(道路運送車両法第１０７条)

２　許可証，番号標の有効期限が満了したときは，速やかに返納してください。この返納期限内に許可証，番号標を返納しないときは，６か月以下の懲役又は３０万円以下の罰金が科せられます。
　　(道路運送車両法第１０８条)

３　許可を受けた自動車であっても保安基準に適合しなければ，運行してはなりません。

４　上記１～３に該当すると思われる場合は， 本申請に関する情報を管轄警察署に情報提供します。

◎　申請書記載方法

１　車名は， トヨタ，ニッサン，ホンダ，マツダ 等と記入してください。

２　形状は，該当番号に○印をつけてください。
　 「６　その他」の場合は，（　）内に自動車検査証上の車体の形状を記入してください。

３　車台番号は，車台に打刻されている記号番号を記入してください。

４　運行の目的は，該当番号に一つだけ○印をつけてください。

５　運行の経路は，運行目的達成のための発着主要経路の地点名を記入してください。
　　（例　鹿嶋市～◯◯市～鹿嶋市　等）

６　許可を受ける方は， 申請人欄に必ず記入してください。
　　（申請人と来庁者が異なる場合は，番号標受領者欄も記入してください。）