様式第1号(第14条関係)

図書利用カード申込書
（ 新規 ・ 再発行 ・ 変更 ・ パスワード発行 )

　鹿嶋市立中央図書館長　　　　　　　　様
＊太枠の中をボールペンでご記入ください。	
申込日	年　　　月　　　日	利用カード番号										
フリガナ		性別	□ 男　　　□ 女	
申込者氏名	
	生年月日

	年　　　月　　　日生	
（申込者が未成年者の場合に記入）
保護者氏名				
現住所	　〒　　　　－
　	
連絡先

	1　自宅　　　　　　－　　　　　　－　　　　　	
	2　携帯　　　　　　－　　　　　　－　　　　　	
	3　その他　　　　　　－　　　　　　－　　　　　	
予約	連絡
方法	□ 電話（□ 自宅　□ 携帯）　□ 連絡不要　　□ その他（　 　　　　）
□ eメール（eメール連絡を希望される方は、メールアドレスを登録してください。）	
	資　料
受取館	□ 中央図書館　　　□ 中央図書館大野分館	
中学生以上の方は、お答えください。
インターネット及び館内検索機での予約や利用状況確認に使うパスワードの発行を希望
しますか。
□ はい　　　　□ いいえ	
（申込が在学・在勤　の場合に記入）
学校・勤務先の名称	名　称　　　　　　　　　　	連絡先	
	所在地　　　鹿嶋市	
備考		
本人確認欄	免許証　・　学生証
身分証明書　・　保険証
その他(　　　　　　　)	利用カード

発行期限	５年
（在住 ・ 在学 ・ 在勤
鹿行管内）
短期
（　　年　　月　　日まで）	
処　理	発行状況	カード ・ パスワード	旧利用カード
番号										
	受付者		料 金	　　　　　　　　　　円