様式第３号（第１５条関係）

鹿嶋市デマンドタクシー目的施設登録票

施設名	
	
施設区分	医療機関　　金融機関　　商業施設　　その他（　　　　　　　）	
施設住所	〒　　－
	
エリア	鹿島エリア　　　　・　　　　大野エリア	
代表者氏名		
連絡先		
乗降場所
位置図	※駐車場を含む施設全体を示した上で，乗降位置を明確に図示してください。

	

　私は，鹿嶋市デマンドタクシー運行事業の目的施設登録に当たり，年間の登録料負担をはじめとする運行内容を理解した上で，目的施設登録を申請します。

　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（署名してください。）
※この登録情報は，デマンドタクシーに関する利用以外に使用いたしません。

受付時確認欄	登録料説明	請求先	乗降場所	ゼンリン地図