様式第１号（第１０条関係）

鹿嶋市デマンドタクシー利用者登録票

住所	〒　　－
	
登録住所（※）	※自宅前が停車困難な場合など，自宅と異なる住所を登録する場合のみ記入
〒	
エリア	鹿島エリア　　　　・　　　　大野エリア	
	ふりがな
氏名	性別	生年月日	連絡先	割引運賃有無	
登録者①		男
女	
　　年　　月　　日			
登録者②		男
女	
　　年　　月　　日			
登録者③		男
女	
　　年　　月　　日			
登録者④		男
女	
　　年　　月　　日			
登録者⑤		男
女	
　　年　　月　　日			
登録者⑥		男
女	
　　年　　月　　日			
※利用を希望する方は，全員登録をお願いします。

　私は，鹿嶋市デマンドタクシー運行事業の会員証発行に必要な事項として，私の世帯の住民登録について，デマンドタクシー事業所管課の職員が確認することに同意します。

　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（署名してください。）
知っておいてもらいたい事項（介助者が必要な場合等）	
※この登録情報は，デマンドタクシーに関する利用以外には使用いたしません。
※登録内容確認のため，鹿嶋市の関係課に照会する場合があります。

受付時確認欄	本人確認	住所確認	ゼンリン地図	登録料受領	会員番号