様式第１８号の２（第１９条関係）
第　　　　　　　　　号
　　年　　月　　日
施設等の名称
施設等の種類
施設等所在地又は里親住所地
設置者等の氏名（法人名等）　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市長
　

印

　　　　　　　　　　　　
児童手当 支払通知書（施設等受給者用）
　　　　　　　　　　　　

　
　児童手当の支給については，次のとおり支払をしますので，この通知書をもって鹿嶋市役所窓口でお受けとりください。受給者以外の方が受けとられるときは，委任状をあわせてご持参ください。

記

　　　　年　　月分から

　　　　年　　月分まで	
１　支払期間

　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
２　支払金額

３　支払日         　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

時から

時まで