様式第１６号（第１７条関係）
　　年　　月　　日

住所（法人の主たる事務所の所在地）

印

氏名（法人名等）　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市長　　　　　　　　　

児童手当
　　　　に係る学校給食費等の徴収（支払）に係る通知書
特例給付

第１項
第２項

　児童手当法第２１条　　　　　の規定に基づく申出のあった費用について，下記の

児童手当
とおり，　　　　　　　から徴収する（支払う）ことといたしますので通知します。
特例給付

記

児童の氏名	
児童手当等から徴収する（支払う）費用	
徴収期間	
備考	

徴収（支払）の内容