様式第12号(第14条関係)
(知的障害者)
特例居宅生活支援費支給(不支給)決定通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　〒　　　―

　　　　　　　　　　様
鹿嶋市長　　　　　　　　　　印　

　先に申請のありました特例居宅生活支援費については，下記のとおり決定しましたので，通知します。

記
	
　	居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	申請者氏名	　	　	
	　		
	受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日		
	特例居宅生活支援費申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	支給決定の内容	　		
	支給	　□　する　□しない	支給金額	円		
	不支給・減額の理由	　		

　不服の申立て
　この決定に不服がある場合には，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3ヶ月以内に，鹿嶋市長に対して審査請求をすることができます。
　また，この決定の取消しを求める訴えをする場合は，この決定の通知を受けた日の翌日から起算して6ヶ月以内に，市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)，提起することができます。(なお，決定を知った日から6ヶ月以内であっても，決定の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)ただし，審査請求をした場合には，この決定の取消しの訴えは，その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6ヶ月以内に提起しなければなりません。

　問い合わせ先
　　　鹿嶋市　　　　　課
　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　電話番号