様式第2号(第3条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　

高額介護サービス費等貸付承認(不承認)通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった高額介護サービス費等の貸付けについて，下記のとおり決定したので通知します。

記

被保険者氏名	　	被保険者証番号	　	
決定事項	１　　承認する	貸付金額	金　　　　　　　　　　　円	
		貸付金交付場所	　鹿嶋市役所　(介護保険担当課)	
		償還の方法	　貸付金の対象となった高額介護サービス費等の中から償還していただきます。
ただし，高額介護サービス費等の支給決定額が貸付金の額に満たないときは，後日その不足額を償還していただきます。	
	２　承認しない	理由	
注意　貸付金を受け取る日には，次のものを持参してください。
　　　　1　本通知書
　　　　2　同封の高額介護サービス費等貸付金借用証及び代理受領委任状
　　　　3　印鑑
審査請求
　　この決定に不服があるときは，この通知を受けた日の翌日から起算して3か月以内に鹿嶋市に対して審査請求をすることができます。ただし，この通知を受けた日の翌日から起算して3か月以内であっても，この決定があった日の翌日から起算して1年を経過したときは，審査請求をすることができなくなります。
　　また，この決定の取消しを求める訴えは，この通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内(この通知を受けた日の翌日から起算して3か月以内に審査請求をした場合にあっては，その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内。以下同じ。)に，鹿嶋市を被告として(訴訟において鹿嶋市を代表する者は，鹿嶋市長となります。)提起することができます。ただし，この通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても，この決定があった日の翌日から起算して1年を経過したとき(この通知を受けた日の翌日から起算して3か月以内に審査請求をした場合にあっては，その審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して1年を経過したとき)は，決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。