様式第３号（第２条関係）

鹿嶋市運動施設使用許可書兼領収書

　　　　　　　　　　鹿嶋市教育委員会   　    　　　　
 年　　月　　日　　　次のとおり許可します。　　　  　　
許可Ｎｏ　　　　	
施設名		
使用日・時間	人数	施設名	使用料（利用料金）内訳	
				施設使用料（利用料金）		
				照明		備品		
				冷暖		合計		
				施設使用料（利用料金）		
				照明		備品		
				冷暖		合計		
				施設使用料（利用料金）		
				照明		備品		
				冷暖		合計		
				施設使用料（利用料金）		
				照明				
				冷暖		合計		
種目		大会名								
申請者	住所 〒	
	団体名	
	氏名
（団体の場合は代表者）	
	電話　　　会社　　　　　　　　　　　　　　　　　自宅	
会場責任者	住所 〒	
	氏名	電話		
　　　使用料（利用料金）の減免率は　　　　　　　　　　　　　　　　です。	
領収書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　
　　　金額　　　　　　　　　　　　　円	
許可ＮＯ　　　　 　　　　
使用者コード              　　　 	
住所
電話番号	指定管理者名	
（注）施設を使用する場合は，この使用許可書を係員に提出願います。