様式第4号（第3条関係）
職員名簿
施設の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１　主な職員
　　定員数の支援提供に必要な放課後児童支援員等について記載。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日現在
職員氏名	職名	職務の内容	採用年月日	放課後児童支援員の資格要件	主な経歴	
				資格の内容
(条例第10条第3項の各号)	認定研修の修了		
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
【留意事項】
（1） 人事異動等により変更が生じた場合は，変更届（様式第2号）の提出が必要です。
（2） 放課後児童支援員の資格要件を満たしている職員は，資格証明書等の写しを添付します。
（3） 記載欄が足りない場合は，別紙を添付してください。

２　参考（放課後児童健全育成事業に従事する職員）
　　「1　主な職員」へ記載した者を除く，放課後児童健全育成事業に従事する全職員を記載。
職員氏名	職名	職務の内容	採用年月日	放課後児童支援員の資格要件	　	
				　条例第10条第3項の各号への該当(資格名)	認定研修の修了		
　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
【留意事項】　「2　参考」に記載した職員が人事異動等により交代する場合は，変更届（様式第2号）の提出は必要ありません。