様式第1号(第4条関係)
鹿嶋市地域生活支援事業利用申請書
鹿嶋市長　　　　様
　次のとおり申請します。
申請年月日　　　　　　年　　月　　日
申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　			
	居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
利用申請に係る児童氏名	　			
		続柄	　	
身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　	精神保健福祉手帳番号	　	

他のサービスの利用状況	障害福祉サービス	障害程度区分認定	有・無	区分　1　2　3　4　5　6	有効期間	年　月　日	
		利用中のサービスの種類と内容等	
	介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援　1　2　　　要介護　1　2　3　4　5	
		利用中のサービスの種類と内容等	
利用申請事業	該当	事業名	申請内容	
	　	　意思疎通支援事業		
	　	　移動支援事業	　身体介護(　あり　・　なし　)	
	　	　地域活動支援センター	　	
	　	　日中一時支援事業	　重心医療機関利用(　あり　・　なし　)	
	　	　訪問入浴支援事業	　	
	　	(　　　　　　　　　　　　)	　	
利用を希望する事業所名	　	
＊利用申請にあたっては該当サービスに○をつけて下さい。