様式第7号(第13条関係)
鹿嶋市障がい者訪問入浴サービス事業給付費明細書

　	　　　　年　　　　　月分	

受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	事業所所在地及び名称	　	
支援決定障害者等氏名	　				
支給決定に係る児童氏名	　				

費用の額の計算欄	サービス内容	算定単位額	算定回数	当月算定額	摘要	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	当月費用の額計算	　	①	　	

利用者負担額等計算欄	利用者負担額等の内訳	当月算定額	摘要	
	　　利用者負担額	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	当月利用者負担額等合計	②	　	

　	当月日中一時支援給付費請求額　①－②	円