様式第10号(第5条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
霊安室使用許可書
鹿嶋市長　　　　　　　　　　印　	
申請者	住所	　	電話	　	
	氏名	印	死亡者との続柄	　	
死亡者	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	性別	□男　□女	
	出生年月日	□明・□大・□昭・□平　　　　　　　　年　　月　　日	
死因	□　法定伝染病　　　□　その他	
死亡年月日時	年　　月　　日	□午前
□午後	時　分　　□推定	
霊安室使用日時	　　年　　月　　日　午前・午後　時から
　　年　　月　　日　午前・午後　時まで	(延長　時間)	
使用料	円	納付年月日	年　　月　　日	
減免	□　有　　　　　　□　無	
許可条件

　　遺体は，納棺されたもので，液体等の漏出がないようにすること。