○鹿嶋市指定地域密着型サービス事業者等指導監査実施要綱

平成19年3月27日

告示第14号

(目的)

第1条 この要綱は,介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条,第78条の7,第83条,第115条の17,第115条の27,第115条の33及び第115条の45の7並びに介護予防・日常生活支援総合事業の適切かつ有効な実施を図るための指針(平成27年厚生労働省告示第196号)第2の5の規定に基づく措置として,法第42条の2第1項に規定する指定地域密着型サービス事業者,法第46条第1項に規定する指定居宅介護支援事業者,法第54条の2第1項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者又は法第58条第1項に規定する指定介護予防支援事業者,法第115条の45の3第1項に規定する指定介護予防・日常生活支援総合事業者のうち第1号事業者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)に対して行う介護給付及び予防給付並びに第1号事業支給(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬等」という。)の請求に関する指導及び監査について,基本的事項を定めることにより,介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(平30告示111・平30告示211・一部改正)

(指導の基本方針)

第2条 指導は,指定地域密着型サービス事業者等に対し,介護給付等に係る地域密着型サービス,居宅介護支援,地域密着型介護予防サービス,介護予防支援及び介護予防・日常生活支援総合事業のうち第1号事業(以下「サービス」という。)の取扱い,介護報酬等の請求に関する事項等について周知徹底するとともに,改善の必要があると認められる事項については適正な運用を求めることを主眼とする。

(平30告示111・平30告示211・令4告示280・一部改正)

(監査の基本方針)

第3条 監査は,指定地域密着型サービス事業者等に対し,介護報酬等の請求,介護給付等に係るサービスの取扱い等について不正又は著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において,事実関係を的確に把握し,公正かつ適切な措置を講ずることを主眼とする。

(平19告示74・平30告示211・一部改正)

(指導の形態)

第4条 指定地域密着型サービス事業者等に対する指導の形態は,次に掲げるとおりとする。

(1) 集団指導

 指導形態

必要な指導の内容に応じ,指導の対象となる指定地域密着型サービス事業者等の関係職員を一定の場所に集めて講習等を行う方法又は当該職員に市のホームページに掲載した資料の閲覧,市が配信した動画の視聴等をさせる方法(以下「オンライン等を活用した方法」という。)により実施するものとする。

 実施頻度

年度内に1回以上実施する。

(2) 運営指導

 指導形態

次の(ア)から(ウ)までの指導は,指導の対象となる指定地域密着型サービス事業者等の事業所において,関係書類を基に,原則,実地により行うものとし,必要に応じ,分割して行うものとする。この場合において,市が単独で行うものを「一般指導」とし,厚生労働省又は県と市が合同で行うものを「合同指導」とする。

(ア) 最低基準等運営体制指導(基準等に規定する運営体制に関する指導をいう。

(イ) 介護サービスの実施状況指導(個別サービスの質に関する指導をいう。)

(ウ) 報酬請求指導(加算等の介護報酬請求の適正実施に関する指導をいう。)

 実施頻度

原則として,指定又は許可の有効期間内に少なくとも1回以上,指導の対象となるサービス事業者等について行う。

(令4告示280・全改)

(指導対象の選定)

第5条 指導は,市が指定し,又は許可する全ての指定地域密着型サービス事業者等を対象とするが,重点的かつ効率的な指導を行う観点から,指導形態に応じて,次に掲げる基準を標準として対象の選定を行うものとする。

(1) 集団指導の選定基準

第6条(1)イで定める内容に応じて選定するものとする。

(2) 運営指導の選定基準

運営指導は,実施頻度や個別事由を勘案し,原則毎年度,計画的に実施できるよう,次の地域密着型サービス事業者等から対象を選定する。

 運営指導を実施しようとする前年度に指定を受けたサービス事業者等

 前回運営指導を実施してから一定の期間が経過したサービス事業者等

 その他特に一般指導が必要と認められるサービス事業者等

2 前項の規定にかかわらず,指導対象となる事業所が本市に所在しない指定地域密着型サービス事業者等にあっては,当該事業所の所在地の市町村が指導等を行った結果,特に問題が認められなかった場合には,本市による当該年度における指導は省略できるものとする。

(令4告示280・全改,令6告示207・一部改正)

(指導方法等)

第6条 指導の通知及び指導方法等は,次に掲げるとおりとする。

(1) 集団指導

 指導通知

市長は,指導対象となる指定地域密着型サービス事業者等を決定したときは,あらかじめ集団指導の日時,場所,出席者,指導内容等を文書(様式第1号)により通知するものとする。

 指導方法

集団指導は,介護給付等対象サービスの取扱い,介護報酬等の請求の内容,制度改正内容及び高齢者虐待事案をはじめとした過去の指導事例等について講習等の方式で行うものとする。

(2) 運営指導

 指導通知

市長は,指導対象となる指定地域密着型サービス事業者等を決定したときは,あらかじめ次に掲げる事項を文書(様式第2号)により通知する。ただし,指導対象となる事業所において高齢者虐待が疑われているなどの理由により,あらかじめ通知したのでは当該事業所の日常におけるサービスの提供状況を確認することができないと認められる場合は,指導開始時に次に掲げる事項を文書により通知するものとする。

(ア) 運営指導の根拠規定及び目的

(イ) 運営指導の日時及び場所

(ウ) 指導担当者

(エ) 出席者

(オ) 準備すべき書類等

 指導方法

運営指導は,関係者から関係書類等を基に説明を求め,面談方式で行うものとする。この場合において,施設・設備や利用者等のサービス利用状況以外の実地でなくとも確認することができる内容(第4条(2)(イ)及び(ウ)に限る。)については,情報セキュリティの確保を前提としてオンライン等を活用した方法により行う。

 指導結果の通知等

(ア) 指導の結果については,後日,様式第3号により通知するものとする。

(イ) 市長は,指導の結果,改善を要すると認められた事項及び介護報酬等について過誤による調整を要すると認められた場合には,必要に応じて,改善状況報告(計画)(様式第4号)の提出を求めるものとする。

(平19告示74・平30告示111・平30告示211・令4告示280・一部改正)

(監査への変更)

第7条 運営指導中に次に該当する状況を確認した場合は,運営指導を中止し,直ちに監査を行うものとする。

(1) 高齢者虐待等により,利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合

(2) 介護報酬等の請求に誤りが確認され,その内容が,不正を行っていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合

(3) 不正の手段により指定等を受けていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合

(4) 介護給付等対象サービスの事業の人員,施設設備,運営基準に従っていない状況が著しいと認められる場合又はその疑いが認められる場合

(令4告示280・全改)

(監査の選定基準等)

第8条 監査は,次に掲げる情報を踏まえて,指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。

(1) 通報,苦情,相談等に基づく情報

(2) 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。),地域包括支援センター等へ寄せられた情報

(3) 連合会及び保険者からの通報情報

(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者

(5) 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

(6) 運営指導において確認した情報

(平19告示74・全改,平30告示111・令4告示280・一部改正)

(監査方法等)

第9条 市長は,監査対象となる指定地域密着型サービス事業者等を決定したときは,あらかじめ次に掲げる事項を文書(様式第5号)により通知するものとする。ただし,緊急に監査を実施する必要があると判断した場合には,監査の当日に通知を行うことができるものとする。

ア 監査の根拠規定

イ 監査の日時及び場所

ウ 監査担当者

エ 出席者

オ 準備すべき書類等

2 監査に当たっては,監査対象となる指定地域密着型サービス事業所の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか,必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者,介護報酬等の請求担当者等の関係職員の出席を求めるものとする。

(平19告示74・平30告示211・一部改正)

(監査後の措置)

第10条 市長は,監査終了後,指定地域密着型サービス事業者等監査調書(様式第6号)を作成するとともに,監査の結果について当該指定地域密着型サービス事業者等に通知(様式第7号)するものとする。

2 市長は,監査の結果,指定基準違反等が認められた場合には,法第78条の9,第83条の2,第115条の18,第115条の28及び第115条の45の8の規定に基づく勧告又は命令等の措置を講ずるものとする。

3 市長は,前項の規定による勧告又は命令等に従わないときは,法第78条の10,第84条,第115条の19,第115条の29及び第115条の45の9の規定に基づく指定の取消し,又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消し等」という。)の措置を講じるものとする。ただし,指定の取消し等を行う必要がないと認める場合は,運営指導に準じた指導を行うものとする。

4 市長は,前項の規定により指定の取消し等の措置を講じようとするときは,指定の取消し等の予定者に対して,行政手続法(平成5年法律第88号)の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。

5 市長は,指定の取消し等を行ったときは,法第78条の11,第85条,第115条の20及び第115条の30の規定に基づき,速やかにその旨を茨城県知事に対し届け出るとともに,これを公示するものとする。

(平19告示74・平30告示111・平30告示211・令4告示280・一部改正)

(返還金等の取扱い)

第11条 市長は,監査の結果,介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬等の請求に関し,不正又は不当が認められ,これに係る返還金が生じた場合には,国民健康保険団体連合会に連絡し,当該指定地域密着型サービス事業者等に支払うべき介護報酬等からこれを控除させるよう求めるものとする。ただし,これにより難いときは,返還金額を当該指定地域密着型サービス事業者等から直接本市に返還するよう求めるものとする。

2 返還の対象となった介護給付費に係る被保険者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には,当該指定地域密着型サービス事業者等に対して,当該負担額を被保険者等に返還するよう指導するとともに,被保険者等にその旨通知するものとする。

3 監査の結果,介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬等の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還対象期間は,原則として過去5年間とする。

(平30告示211・一部改正)

(補則)

第12条 この要綱に定めるもののほか,指導監査の実施に関し必要な事項は,別に定めるものとする。

この告示は,公布の日から施行し,平成18年4月1日から適用する。

(平成19年9月5日告示第74号)

この告示は,公布の日から施行し,平成19年9月1日から適用する。

(平成28年3月31日告示第61号)

(施行期日)

1 この告示は,行政不服審査法(平成26年法律第68号)の施行の日(平成28年4月1日)から施行する。

(経過措置)

2 この告示の施行の際,第1条の規定による改正前の鹿嶋市生活困窮者住居確保給付金支給要綱,第2条の規定による改正前の鹿嶋市成年後見制度利用支援実施要綱,第3条の規定による改正前の鹿嶋市子育て短期支援事業実施要綱,第4条の規定による改正前の鹿嶋市自立支援医療(育成医療・更生医療)支給認定実施要綱,第5条の規定による改正前の鹿嶋市障害者自立支援医療費等利用者負担額減免実施要綱,第6条の規定による改正前の鹿嶋市国民健康保険税減免取扱要綱,第7条の規定による改正前の鹿嶋市介護保険利用者負担額軽減支援事業実施要綱,第8条の規定による改正前の鹿嶋市介護保険要介護認定等に係る個人情報の開示に関する要綱,第9条の規定による改正前の鹿嶋市指定地域密着型サービス事業者等指導監査実施要綱,第10条の規定による改正前の鹿嶋市住民基本台帳実態調査実施要綱及び第11条の規定による改正前の都市計画法第53条及び第65条許可事務に係る事務処理要領に規定する様式による用紙で,現に残存するものは,当分の間,所要の修正を加え,なお使用することができる。

(平成30年11月7日告示第211号)

この告示は,公布の日から施行し,改正後の鹿嶋市指定地域密着型サービス事業者等指導監査実施要綱の規定は平成30年4月1日から適用する

(令和4年3月8日告示第22号)

(施行期日)

1 この告示は,令和4年4月1日から施行する。

(経過措置)

2 この告示の施行の際現にこの告示による改正前の各告示の規定により提出されている申請書等は,この告示による改正後の各告示の規定により提出されたものとみなす。

3 この告示の施行の際現にこの告示による改正前の各告示の規定により作成されている用紙は,この告示による改正後の各告示の規定にかかわらず,当分の間,修正して使用することができる。

(令和4年12月19日告示第280号)

この告示は,公布の日から施行する。

(令和6年9月1日告示第207号)

この告示は,公布の日から施行する。

(平30告示111・全改)

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(平30告示111・全改,令4告示280・一部改正)

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(令4告示280・全改)

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(平19告示74・旧様式第5号繰上・一部改正,令4告示22・令4告示280・一部改正)

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(平30告示211・全改)

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(平19告示74・旧様式第7号繰上)

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(平30告示211・全改)

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鹿嶋市指定地域密着型サービス事業者等指導監査実施要綱

平成19年3月27日 告示第14号

(令和6年9月1日施行)