≪居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書≫

情報発信元:介護長寿課
〒314-8655
茨城県鹿嶋市大字平井1187番地1
市役所第2庁舎1階
TEL:0299-82-2911(代表) FAX:0299-83-7809
E-MAIL:kaigo1@city.ibaraki-kashima.lg.jp

 
 要介護・要支援の認定を受けた方が、介護保険のサービスを利用するためには、ケアプラン〈居宅(介護予防)サービス計画〉の作成が必要となります。
 ケアプラン〈居宅(介護予防)サービス計画〉の作成を依頼する居宅介護支援事業所、地域包括支援センター(介護予防支援事業所)または小規模多機能型居宅介護事業所が決まりましたら、すみやかに届出書を提出してください。
 また、事業所を変更するときも同様の届出が必要です。
 届出がない場合、介護サービスの費用をいったん全額自己負担していただく場合がありますのでご注意ください。
 
 
 

【申請届出詳細】
申請(届出)時期 随時
サービスの利用を開始する前に必ず提出してください。

居宅(介護予防)サービス計画の作成を依頼する事業所が決まった時
居宅(介護予防)サービス計画の作成を依頼する事業所を変更する時
申請(届出)資格
申請(届出)者 被保険者本人またはその家族、成年後見人、介護支援専門員(ケアマネジャー)など
申請(届出)書 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
添付書類
必要なもの ・介護保険被保険者証
・マイナンバー(個人番号)が確認できるもの
・申請者の本人確認ができるもの
・印鑑(朱肉を使用するもの)
申請(届出)方法 窓口持参もしくは郵送(ファックスは不可)
受付窓口 介護長寿課
月曜日~金曜日(ただし、祝祭日、年末年始は除く)
8時30分~17時15分
費用
お渡しするもの
お返しいただくもの
注意事項 個人情報が含まれるためファックスでは受け付けしていませんので、ご注意ください。
備考