≪介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票≫

情報発信元:介護長寿課
〒314-8655
茨城県鹿嶋市大字平井1187番地1
市役所第2庁舎1階
TEL:0299-82-2911(代表) FAX:0299-83-7809
E-MAIL:kaigo1@city.ibaraki-kashima.lg.jp

 この様式は、介護保険サービス提供事業者向けの様式です。
 鹿嶋市の介護保険被保険者が介護保険施設(介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設)および特定施設(有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム)などへ入所(居)または退所(居)した際は、すみやかに鹿嶋市へ届出を行ってください。
 住所を鹿嶋市に変更し住所地特例に該当する場合には、他市町村の被保険者についても同様に提出が必要です。
 施設の入退所(居)が影響する給付などもありますので、すみやかな提出にご協力ください。

【申請届出詳細】
申請(届出)時期 施設の入退所(居)した日から14日以内
申請(届出)資格
申請(届出)者 介護保険施設、または特定施設など、住所地特例施設の事業者
申請(届出)書 介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票
添付書類
必要なもの
申請(届出)方法 持参または郵送(ファックスは不可)
受付窓口 介護長寿課
月~金曜日(ただし、祝祭日、年末年始は除く)
8時30分~17時15分
費用
お渡しするもの
お返しいただくもの
注意事項 個人情報が含まれるためファックスでは受け付けしていませんので、ご注意ください。
備考