○鹿嶋市指定地域密着型サービス事業者等指導監査実施要綱

平成19年3月27日

告示第14号

(目的)

第1条 この要綱は,介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条,第78条の6,第115条の15及び第115条の24の規定に基づく措置として,法第42条の2第1項に規定する指定地域密着型サービス事業者,法第54条の2第1項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者,若しくは法第58条第1項に規定する指定介護予防支援事業者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)に対して行う介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関する指導及び監査について,基本的事項を定めることにより,介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(指導の基本方針)

第2条 指導は,指定地域密着型サービス事業者等に対し,介護給付等に係る地域密着型サービス,地域密着型介護予防サービス及び介護予防支援(以下「サービス」という。)の取扱い,介護報酬の請求等に関する事項について周知徹底するとともに,改善の必要があると認められる事項については適正な運用を求めることを目的として実施するものとする。

(監査の基本方針)

第3条 監査は,指定地域密着型サービス事業者等に対し,介護給付等に係るサービスの取扱い,介護報酬等の請求について不正又は著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において,事実関係を的確に把握し,公正かつ適切な措置を講ずることを主眼とする。

(平19告示74・一部改正)

(指導の形態)

第4条 指定地域密着型サービス事業者等に対する指導の形態は,次に掲げるとおりとする。

(1) 集団指導

指導の対象となる指定地域密着型サービス事業者等の関係職員を,必要な指導の内容に応じ,一定の場所に集めて講習等の方法により実施するものとする。

(2) 実地指導

次に掲げる形態により,指導の対象となる指定地域密着型サービス事業者等の事業所において,関係書類を基に,実地により行うものとする。

 市が単独で行うもの(以下「一般指導」という。)

 市が厚生労働省又は都道府県と合同で行うもの(「合同指導」という。)

(平19告示74・一部改正)

(指導対象の選定)

第5条 指導は,すべての指定地域密着型サービス事業者等を対象とするが,重点的かつ効率的な指導を行う観点から,指導形態に応じて,次に掲げる基準を標準として対象の選定を行うものとする。

(1) 集団指導の選定基準

介護給付等対象サービスの取扱い,介護報酬請求の内容,制度改正内容及び過去の指導事例等に基づく指導内容に応じて選定するものとする。

(2) 実地指導の選定基準

 一般指導

(ア) 毎年度,国の示す指導重点事項に基づき,選定するものとする。

(イ) その他,特に一般指導を要すると認める指定地域密着型サービス事業者等を対象に実施するものとする。

 合同指導

合同指導は,一般指導の対象とした指定地域密着型サービス事業者等の中から選定するものとする。

2 前項の規定にかかわらず,指導対象となる事業所が本市に所在しない指定地域密着型サービス事業者等については,当該事業所の所在地の市町村が指導等を行った結果,特に問題が認められなかったサービス事業者等については,本市による当該年度における指導は省略できるものとする。

(平19告示74・一部改正)

(指導方法等)

第6条 指導の通知及び指導方法等は,次に掲げるとおりとする。

(1) 集団指導

 指導通知

市長は,指導対象となる指定地域密着型サービス事業者等を決定したときは,あらかじめ集団指導の日時,場所,出席者,指導内容等を文書(様式第1号)により通知するものとする。

 指導方法

集団指導は,介護給付等対象サービスの取扱い,介護報酬請求の内容,制度改正内容及び過去の指導事例等について講習等の方式で行うものとする。

(2) 実地指導

 指導通知

市長は,指導対象となる指定地域密着型サービス事業者等を決定したときは,あらかじめ次に掲げる事項を文書(様式第2号)により通知する。

(ア) 実地指導の根拠規定

(イ) 実地指導の日時及び場所

(ウ) 指導担当者

(エ) 出席者

(オ) 準備すべき書類等

 指導方法

実地指導は,関係者から関係書類等を基に説明を求め,面談方式で行うものとする。

 指導結果の通知等

(ア) 指導が終了したときは,実地において,講評を行い,必要な事項について協議を行うものとする。

(イ) 市長は,指導の結果,改善を要すると認められた事項については,後日,当該指定地域密着型サービス事業所等に対して指導結果の通知(様式第3号)をするとともに,改善状況報告(計画)書(様式第4号)の提出を求めるものとする。

(平19告示74・一部改正)

(監査への変更)

第7条 実地指導中に次に該当する状況を確認した場合は,実地指導を中止し,直ちに監査を行うものとする。

(1) 著しい運営基準違反が確認され,利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合

(2) 報酬請求に誤りが確認され,その内容が,著しく不正な請求と認められる場合

(平19告示74・全改)

(監査の選定基準等)

第8条 監査は,次に掲げる情報を踏まえて,指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。

(1) 通報,苦情,相談等に基づく情報

(2) 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。),地域包括支援センター等へ寄せられた情報

(3) 連合会及び保険者からの通報情報

(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者

(5) 法第115条の29第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

(6) 実地指導において確認した情報

(平19告示74・全改)

(監査方法等)

第9条 市長は,監査対象となる指定地域密着型サービス事業者等を決定したときは,あらかじめ次に掲げる事項を文書(様式第5号)により通知するものとする。ただし,緊急に監査を実施する必要があると判断した場合には,監査の当日に通知を行うことができるものとする。

ア 監査の根拠規定

イ 監査の日時及び場所

ウ 監査担当者

エ 出席者

オ 準備すべき書類等

2 監査に当たっては,監査対象となる指定地域密着型サービス事業所の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか,必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者,介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求めるものとする。

(平19告示74・一部改正)

(監査後の措置)

第10条 市長は,監査終了後,指定地域密着型サービス事業者等監査調書(様式第6号)を作成するとともに,監査の結果について当該指定地域密着型サービス事業者等に通知(様式第7号)するものとする。

2 市長は,監査の結果,指定基準違反等が認められた場合には,法第78条の8,第115条の16及び第115条の25の規定に基づく勧告又は命令等の措置を講ずるものとする。

3 市長は,前項の規定による勧告又は命令等に従わないときは,法第78条の9,第115条の17及び第115条の26の規定に基づく指定の取消し,又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消し等」という。)の措置を講じるものとする。ただし,指定の取消し等を行う必要がないと認める場合は,実地指導に準じた指導を行うものとする。

4 市長は,前項の規定により指定の取消し等の措置を講じようとするときは,指定の取消し等の予定者に対して,行政手続法(平成5年法律第88号)の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。

5 市長は,指定の取消し等を行ったときは,法第78条の10,第115条の18及び第115条の27の規定に基づき,速やかにその旨を茨城県知事に対し届け出るとともに,これを公示するものとする。

(平19告示74・一部改正)

(返還金等の取扱い)

第11条 市長は,監査の結果,介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬請求に関し,不正又は不当が認められ,これに係る返還金が生じた場合には,国民健康保険団体連合会に連絡し,当該指定地域密着型サービス事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除させるよう求めるものとする。ただし,これにより難いときは,返還金額を当該指定地域密着型サービス事業者等から直接本市に返還するよう求めるものとする。

2 返還の対象となった介護給付費に係る被保険者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には,当該指定地域密着型サービス事業者等に対して,当該負担額を被保険者等に返還するよう指導するとともに,被保険者等にその旨通知するものとする。

3 監査の結果,介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還対象期間は,原則として過去5年間とする。

(補則)

第12条 この要綱に定めるもののほか,指導監査の実施に関し必要な事項は,別に定めるものとする。

附 則

この告示は,公布の日から施行し,平成18年4月1日から適用する。

附 則(平成19年9月5日告示第74号)

この告示は,公布の日から施行し,平成19年9月1日から適用する。

附 則(平成28年3月31日告示第61号)

(施行期日)

1 この告示は,行政不服審査法(平成26年法律第68号)の施行の日(平成28年4月1日)から施行する。

(経過措置)

2 この告示の施行の際,第1条の規定による改正前の鹿嶋市生活困窮者住居確保給付金支給要綱,第2条の規定による改正前の鹿嶋市成年後見制度利用支援実施要綱,第3条の規定による改正前の鹿嶋市子育て短期支援事業実施要綱,第4条の規定による改正前の鹿嶋市自立支援医療(育成医療・更生医療)支給認定実施要綱,第5条の規定による改正前の鹿嶋市障害者自立支援医療費等利用者負担額減免実施要綱,第6条の規定による改正前の鹿嶋市国民健康保険税減免取扱要綱,第7条の規定による改正前の鹿嶋市介護保険利用者負担額軽減支援事業実施要綱,第8条の規定による改正前の鹿嶋市介護保険要介護認定等に係る個人情報の開示に関する要綱,第9条の規定による改正前の鹿嶋市指定地域密着型サービス事業者等指導監査実施要綱,第10条の規定による改正前の鹿嶋市住民基本台帳実態調査実施要綱及び第11条の規定による改正前の都市計画法第53条及び第65条許可事務に係る事務処理要領に規定する様式による用紙で,現に残存するものは,当分の間,所要の修正を加え,なお使用することができる。

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(平19告示74・旧様式第3号繰上・一部改正)

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(平19告示74・全改・旧様式第4号繰上)

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(平19告示74・旧様式第5号繰上・一部改正)

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(平19告示74・旧様式第6号繰上・一部改正)

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(平19告示74・旧様式第7号繰上)

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(平19告示74・旧様式第8号繰上,平28告示61・一部改正)

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鹿嶋市指定地域密着型サービス事業者等指導監査実施要綱

平成19年3月27日 告示第14号

(平成28年4月1日施行)